大型外科手術非不可行

雖然外科醫生往往由於見證人對血產品的立場看來「使醫生諸多掣肘」，因而不願意加以治療，但是許多醫生現在寧願把情形視為考驗他們醫術、使情況較複雜的另一個因素而已。既然見證人並不反對使用膠體或晶體樣的替代液體，也不反對施行電烙術、低血壓麻醉法³或低體溫法，這些辦法都曾經成功採用過。當時和後來施用羥乙基澱粉，⁴ 大劑量葡聚糖鐵靜脈注射，^5,6 以及「聲波手術刀」⁷都大有可為，而且在宗教上不會引起反對。此外，如果最近發展的氟化血代用品(Fluosol-DA)證明安全有效的話，⁸ 加以使用並不會抵觸見證人的信仰。

在1977年，奧特和庫利(Ott and Cooley)⁹就著在不輸血的情況下對見證人施行過的542宗心血管手術作出報告。結論指出這個程序「風險率很低，達到可接受的水平」。庫利最近應本會所請，對1,026宗手術作過統計，其中百分之22是在未成年兒童身上施行的。結果顯示，「在耶和華見證人組別的病人身上施行外科手術，風險率並不顯著比其他人為高。」同樣，德巴基(Michael E. DeBakey)醫生指出，「在極大多數［牽涉到見證人］的情形裡，施行不輸血的手術，風險率並不比有輸血的病人為大」（私人通訊，1981年3月）。資料還記錄了成功施行大型泌尿科¹⁰和矯形外科手術的例子。¹¹ 麥克尤恩(G. Dean MacEwen)醫生和鮑恩(J. Richard Bowen)醫生也曾撰文指出，後脊柱融合術「曾經成功地給20個［見證人］未成年兒童施行過」（未公開出版的資料，1981年8月）。他們補充說：「外科醫生有必要確立一項宗旨，就是尊重病人不接受輸血的權利，但是仍舊以對病人安全的方式執行外科手術程序。」

赫布斯曼(Herbsman)¹²報稱有好些病案處理成功，其中一些牽涉到青年人，而且「因外傷大量失血」。他承認，「談到對血的需求時，見證人處於頗為不利的情況。可是，同樣明顯的是，我們的確有替代血液的其他辦法」。他注意到，有許多外科醫生對於接受見證人做病人有所保留，因為「害怕有法律上的不良後果」，然而他表示這樣擔心是沒有根據的。

法律問題與未成年兒童

見證人很樂意簽署美國醫學協會的表格，免除醫生和醫院的法律責任，¹³ 而且大部分見證人都隨身攜帶一張注明日期、有證人作證的醫療聲明卡——這張聲明卡是徵詢過醫學和法律界權威人士之後才草擬的。這些文件對於病人（或他的繼承人）有約束力，而且對醫生也有保障作用，因為伯格(Warren Burger)大法官裁定，如果病人已經簽署了豁免書，以後控訴醫生行為失當「就顯得毫無實據了」。此外，帕里斯(Paris)¹⁴在分析「強迫性治療與宗教自由」的時候寫道：「一位翻查過有關資料的評論家報告說：『有些人聲稱醫生如果不強迫不願輸血的病人接受輸血的話，就要承受……刑事責任，但是照我研究所得，這句話是毫無權威可言的。』這方面的風險看來是一些法律界人士富有想像力的構想，而不是可能出現的實際情況。」

引起最大關注的就是照顧未成年兒童的問題。這種問題往往引致有關方面根據防止忽略兒童福利的法例向家長採取法律行動。但是熟悉見證人案例的許多醫生和律師都質疑這樣的行動。他們相信見證人父母有為兒女尋求良好的治療。見證人不想推卸他們身為父母的責任，或者把責任轉嫁給法官或任何第三者，所以才呼籲有關方面考慮家庭的宗教原則。加拿大醫學協會前任祕書凱利(A. D. Kelly)醫生寫道¹⁵：「未成年兒童的父母和不省人事病人的最近親，有權解釋病人的意願。……在凌晨二時召開模擬法庭，著令孩子不再受父母監護，這樣的訴訟案件我並不欣賞。」

在照顧兒女方面，例如要權衡外科手術、放射療法或化學療法的潛在風險/效益的時候，父母是有權選擇的。這是公理。為了超乎輸血風險問題以外的道德理由，¹⁶ 見證人父母請求醫護人員使用宗教上不受禁止的治療法。這符合治療「人的整體」的醫學原則，就是不應該忽略到違反家庭基本信念的侵越性治療過程可能引起的永久社會心理損害。美國各地有過治療見證人經驗的大型醫院，現在常常接受由不願意治療見證人的機構轉送的病人，連兒科病案也沒有例外。

醫生的考驗

對致力於利用可供選擇的一切技術保全病人性命和健康的醫生說來，護理耶和華見證人似乎是進退維谷的事，這是可以理解的。哈維¹⁷就一系列有關在見證人身上施行的大型外科手術的文章前面撰寫編者的話時承認說：「干擾我工作的那些信念確實令人氣惱。」但是，他補充說：「也許我們太輕易忘記，外科手術是一門技藝，它有賴於個別人士的個人技術。技術是可以改進的。」

博盧基(Bolooki)¹⁸教授注意到一份令他不安的報告，報告說佛羅里達州戴德縣最繁忙的外傷科醫院之一有「不治療［見證人］的一般政策」。他指出，「與這一類病人有關的外科手術過程，大多數牽涉到比平常較小的風險。」他補充說：「雖然外科醫生可能覺得，他們被人剝奪了現代醫學的一種工具，……我倒深信，醫生在這些病人身上施手術，可以從中吸取不少經驗。」

越來越多醫生不把見證人病人視為難題，反而把情形看作醫學上的考驗。在應付考驗的過程中，他們為這一類病人發展了一套執業標準，而這一套標準是美國各地無數醫療中心都接受的。與此同時，這些醫生所提供的護理，有利於病人的整體福祉。加德納(Gardner)等人¹⁹指出：「如果病人的肉體疾病醫好了，但是他覺得自己對上帝的屬靈生命卻受到損害，以致生活變得毫無意義，甚至生不如死，這樣又會有誰得益呢？」

見證人意識到，他們的堅決信仰在醫學上看來增加了風險，而且可能使護理工作變得更加複雜。所以，一般來說，他們對於所接受的護理表現出異乎尋常的感激。他們除了具備深切信仰和強烈的求生意志這些重要因素之外，還樂意與醫生和醫護人員合作。這樣，在面對這項獨特的考驗方面，病人和醫生兩者都是團結的。

REFERENCES

1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.

2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31.

3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.

4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.

5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.

6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.

7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.

8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.

9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.

10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.

11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.

12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.

14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.

15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.

16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.

17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.

18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.

19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.

附錄

血：誰的選擇？誰的良心？

狄克遜(J. Lowell Dixon)醫生撰寫

1988年《紐約州醫藥雜誌》特准翻印；88:463-464，紐約州醫學會版權所有。

做醫生的人作了承諾，要運用自己的知識、醫術、經驗對抗疾病和死亡。可是，如果病人不接受建議的治療法又怎樣呢？如果病人是耶和華見證人，而治療法所用的是全血、濃集紅血球、血漿或血小板的話，上述情形就很可能會發生了。

在使用血液方面，醫生可能覺得，如果病人選擇非血的治療法，專職的醫護人員就會諸多掣肘了。但是不要忘記，除了耶和華見證人之外，其他病人也往往選擇不遵照醫生的建議。據阿佩爾鮑姆和羅思(Appelbaum and Roth)聲稱，¹ 教學醫院裡的病人，有百分之19拒絕過至少一項治療法或者程序，即使拒絕事例中有百分之15「有可能危害生命」。

一般人覺得，「醫生最清楚」，結果大多數病人都聽任醫生的醫術和知識。可是，如果醫生把這句話當作科學事實一般行事，而且照著醫治病人的話，在不知不覺間這會造成多大的危險呢。誠然，我們的醫學訓練、牌照認可以及經驗使我們在醫學界中享有些顯著的特權。但我們的病人享有的是權利。眾所周知，法律（甚至美國憲法）都是較為重視權利的。

在大多數醫院的牆上，都展示著「病人權利宣言」。這些權利之一是知悉實情而同意的權利；說得準確一點，應該叫做知悉實情而選擇的權利。病人知悉各種治療法（或者不予治療）可能引起的結果之後，有權選擇接受哪一樣。紐約布朗克斯的愛恩斯坦醫院一份有關輸血與耶和華見證人的政策文件說：「任何沒有喪失能力的成年病人都有權拒絕治療，不論這項拒絕對他的健康可能造成多大的損害。」²

醫生們可能表示擔心專業道德或法律責任的問題，但是不同法庭都強調過，病人的選擇是至尊的。³ 紐約州上訴法庭指出：「病人決定治療方法的權利［是］至高無上的。……醫生若履行有決定能力的成年病人拒絕治療的權利，不能因此就斷定醫生違反了自己在法律上或專業上的責任。」⁴ 法庭進一步指出：「醫療專業的道德操守固然重要，卻並不比這裡強調的基本個人權利更重要。至上的不是院方的要求，而是個人的需要和願望。」⁵

見證人不接受輸血的時候，醫生想到所提供的治療似乎達不到最大程度，就可能感覺良心不安。但見證人請求負責任的醫生所做的，只是提供當時情況所容許的最佳護理。我們往往要改變治療方法，適應一切環境，例如高血壓、對抗生素嚴重過敏性、或缺乏某種昂貴設備等。見證人的請求，就是要醫生依照病人的選擇和良心，他要禁戒血的道德/宗教決定，去克服醫療上或外科手術上的困難。

正如有關見證人病人接受大型外科手術的無數報告顯示，許多醫生能夠本著良心順應請求不用血液，而且成功。例如，在1981年，庫利統計過1,026宗心血管手術，其中百分之22是在未成年兒童身上施行的。他確立了一件事，就是「在耶和華見證人組別的病人身上施行外科手術，風險率並不顯著比其他人為高。」⁶ 坎博里斯⁷就見證人接受過的大型手術提出報告。這些見證人當中，有些曾經「由於拒絕接受輸血而沒有得到迫切需要的外科治療」。坎博里斯說：「所有病人都在接受治療以前獲得保證，不論在手術室裡出現怎樣的情況，醫護人員都會尊重他們的宗教信仰。這項政策並沒有什麼不良後果。」

病人如果是一位耶和華見證人，情形不但牽涉到選擇，同時也牽涉到良心。我們不能只考慮醫生的良心。病人的良心又怎麼樣？耶和華見證人把生命視為上帝的恩賜，由血所代表。他們相信聖經的誡命，就是基督徒必須「禁戒血」（使徒行傳15:28,29）。⁸ 所以，倘若醫生以家長式作風侵犯這些病人深切悠久的宗教信念的話，後果可能是悲劇。教皇若望保祿二世認為，強迫人違反自己的良心，「是對人性尊嚴最沉痛的打擊。在某方面來說，這比施以身體上的死亡，加以殺害，還要壞」。⁹

耶和華見證人為了宗教理由拒絕輸血，但與此同時，有越來越多非見證人的病人選擇避用血液，因為血液有種種風險，例如愛滋病，非甲非乙型肝炎，以及種種免疫方面的反應。我們可以提出一己的意見，說明這樣的風險與效益比較孰輕孰重。但是，正如美國醫學協會指出，病人是「最終仲裁者。他有權決定到底冒險接受醫生建議的治療或手術，還是冒險不接受而生存。這是個人的天賦權利，是法律所承認的」。¹⁰

有關這一點，麥克林(Macklin)¹¹就一位見證人的事例提出了風險/效益的問題。那位見證人「甘冒流血至死的風險而不接受輸血」。一位醫科學生說：「他的思維完好無恙。如果宗教信仰反對惟一的治療方法，應該怎樣處理呢？」麥克林推理說：「我們可能強烈相信這個人錯了。可是，耶和華見證人相信，接受輸血……［可能］引致永遠沉淪。我們受過訓練在醫療上進行風險/效益分析，但倘若拿永遠沉淪跟在世度過餘生相比，分析的角度可就不同了。」¹¹

維西洛和杜普雷(Vercillo and Duprey)¹²在本刊本號中提到「奧斯本案例」，用以強調保障家屬安全的權益所在。但是那一宗案子結果怎樣呢？案情涉及一個受了重傷的父親，他有兩個未成年的子女。法庭斷定，如果他死了，親屬會在物質和精神方面照顧他的子女。所以，就像最近其他案例一般，¹³ 法庭並沒有發現任何重要的國家權益作為理由，可以推翻病人在治療上的選擇。授權院方施行病人強烈反對的治療法這種司法干預行動是沒有根據的。¹⁴ 病人接受了別種治療，結果康復過來，而且繼續照顧家庭。

醫生面對過或者將會面對的病例，絕大部分不是無需輸血都能應付的嗎？我們研究過而最清楚的，都是醫學上的問題，但病人是人，其個人價值標準和目標是不容忽視的。他們最清楚自己要優先考慮的事項、自己的道德標準以及良心；使他們覺得生活有意義的，就是這些東西。

尊重見證人病人的宗教良知，可能對我們的醫術形成考驗。但我們在應付考驗的當兒，就強調了大家都珍視的寶貴自由。穆勒(John Stuart Mill)說得恰如其分：「任何社會，不論政府形式怎樣，如果這些自由不是整體受到尊重的話，就算不上是自由的社會。……人人都是自己健康的適當監護人，無論是身體、精神、還是靈性的健康。如果容忍各人以自己認為好的方式生活，而不是強迫各人以大眾認為好的方式生活的話，人類得益可就更大了。」¹⁵

[REFERENCES]

1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296-1301.

2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15-20.

3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).

4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).

5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).

6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471-2472.

7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350-356.

8. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp 1-64.

9. Pope denounces Polish crackdown. NY Times, January 11, 1982, p A9.

10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.

11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, January 23, 1984, pp B1, B3.

12. Vercillo AP, Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:493-494.

13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App)(1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).

14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).

15. Mill JS: On liberty, in Adler MJ (ed): Great Books of the Western World. Chicago, Encyclopaedia Britannica, Inc, 1952, vol 43, p 273.