Triumf a tragédie
„Historie tuberkulózy v posledních třiceti letech je historií triumfu a tragédie — triumfu vědců, kteří poskytli prostředky ke zvládnutí a k úplnému vymýcení této nemoci, a tragédie všeobecné neschopnosti tyto jejich objevy využít.“ (J. R. Bignall, 1982)
TUBERKULÓZA (TBC) zabíjí již dlouhou dobu. Postihovala Inky v Peru dlouho před tím, než se v Jižní Americe vylodili Evropané. Napadala Egypťany ve dnech, kdy faraónové vládli v nádheře. Starověké spisy ukazují, že TBC měli význační i obyčejní lidé starověkého Babylóna, Řecka a Číny.
TBC byla od 18. století až do začátku 20. století hlavní příčinou smrti v západním světě. Konečně v roce 1882 německý lékař Robert Koch oficiálně oznámil, že našel bacil, který tuto nemoc způsobuje. O třináct let později objevil Wilhelm Röntgen paprsky X, které umožňují zjistit, zda v plících živého člověka nejsou známky tuberkulózního postižení. Dále v roce 1921 francouzští vědci vyrobili vakcínu proti TBC. Byla pojmenována podle vědců, kteří ji objevili — BCG (Bacillus Calmette-Guérin) —, a stále je to jediná dostupná vakcína proti této nemoci. Nicméně TBC si dále vybírala svou hroznou daň.
Konečně lék!
Lékaři posílali pacienty s TBC do sanatorií. Tyto nemocnice byly často v horách, kde pacienti mohli odpočívat a dýchat čerstvý vzduch. Potom lékaři ve Spojených státech objevili v roce 1944 streptomycin, první antibiotikum, které působilo na TBC. Rychle následoval vývoj dalších léků proti TBC. Pacienti s TBC mohli být nakonec léčeni i doma.
Počet infekčních případů prudce klesl a budoucnost vypadala růžově. Sanatoria se zavírala a fondy na výzkum TBC vyschly. Upustilo se od preventivních programů a vědci i lékaři se zaměřili na nové lékařské problémy.
Došlo k jasnému zlepšení i přesto, že v rozvojových zemích byla úmrtnost na TBC stále vysoká. TBC byla minulostí. To si lidé mysleli, ale mýlili se.
Smrtící návrat
V polovině osmdesátých let začal děsivý a smrtící návrat TBC. WHO (Světová zdravotnická organizace) potom v dubnu 1993 prohlásila TBC za „celosvětovou hrozbu“ a dodala, že „pokud se nepodniknou okamžité kroky, aby se šíření této nemoci zastavilo, vyžádá si v příštím desetiletí více než třicet milionů životů“. V dějinách WHO to bylo první prohlášení tohoto druhu.
Od té doby však žádné „okamžité kroky“ neomezily šíření této nemoci. Situace se vlastně zhoršila. WHO nedávno oznámila, že v roce 1995 zemřelo na TBC více lidí než kterýkoli jiný rok v dějinách. WHO také varovala, že v příštích padesáti letech by mohlo onemocnět TBC až půl miliardy lidí. Stále častěji se stává, že lidé jsou postiženi neléčitelnými multirezistentními kmeny TBC.
Proč došlo k tomuto smrtícímu návratu?
Jedním důvodem je to, že v posledních dvaceti letech se v mnoha částech světa zhoršily nebo zcela zanikly protituberkulózní programy. Mělo to za následek prodlevy ve stanovení diagnózy a v léčení nemocných lidí. A to zase vedlo k vyšší úmrtnosti a k šíření nemoci.
Dalším důvodem pro znovuobjevení TBC je rostoucí počet chudých, podvyživených lidí, kteří žijí v přeplněných městech, a obzvlášť megapolích rozvojového světa. Ačkoli TBC není omezena jen na chudé obyvatelstvo — může ji dostat každý —, v nehygienických a přelidněných podmínkách se infekce snáze přenese z jednoho člověka na druhého. Takové podmínky rovněž zvyšují možnost, že imunitní systém těchto lidí nebude dost silný, aby se nemoci ubránil.
HIV a TBC — dvojí problém
Velkým problémem je to, že TBC vytvořila s HIV, virem AIDS, smrtící spojení. Z odhadovaného milionu lidí, kteří v roce 1995 zemřeli na problémy spojené s AIDS, jich asi jedna třetina zemřela na TBC. Je to způsobeno tím, že HIV oslabuje schopnost těla bránit se TBC.
U většiny lidí se z TBC infekce nikdy nevyvine nemoc. Proč? Protože TBC bacily jsou uvězněny v buňkách, které se nazývají makrofágy. Uzavře je tam imunitní systém, konkrétně T-lymfocyty neboli T–buňky.
TBC bacily jsou jako kobry uzavřené v košících s pevně přiléhajícím víkem. Košíky jsou makrofágy a víka jsou T-buňky. Když se však na scéně objeví virus AIDS, shodí víka z košíků. Bacily potom uprchnou a mohou zničit kteroukoli část těla.
U pacientů s AIDS je tudíž mnohem větší pravděpodobnost, že se u nich rozvine aktivní TBC než u lidí se zdravým imunitním systémem. „Lidé, kteří mají HIV, jsou neuvěřitelně náchylní,“ řekl jeden odborník na TBC ve Skotsku. „Dva pacienti s HIV na jedné londýnské klinice dostali TBC, když seděli na chodbě a kolem nich vezli na vozíku pacienta s tuberkulózou.“
AIDS tudíž podporuje šíření epidemie TBC. Podle jednoho odhadu bude mít epidemie AIDS do roku 2000 za následek 1,4 milionu případů TBC, k nimž by jinak nedošlo. Důležitým faktorem u nárůstu TBC je nejen to, že nemocní s AIDS jsou mimořádně citliví na TBC, ale i fakt, že tuto nemoc mohou přenášet na další lidi včetně těch, kdo AIDS nemají.
Multirezistentní TBC
Posledním faktorem, který ztěžuje boj proti TBC, je výskyt multirezistentních kmenů baktérií TBC. Tyto kmeny jsou hrozbou, že nemoc bude opět neléčitelná tak, jak to bylo v době před antibiotiky.
Je ironií, že hlavní příčinou vzniku těchto multirezistentních baktérií TBC je špatně prováděná léčba antituberkulotiky. Účinná léčba TBC trvá nejméně šest měsíců a od pacienta vyžaduje, aby naprosto pravidelně bral čtyři léky. Pacient musí někdy spolknout až deset tablet denně. Když pacienti neberou léky pravidelně nebo nedokončí léčbu, vyvinou se takové kmeny TBC baktérií, které je obtížné či nemožné zabít. Některé kmeny jsou rezistentní až na sedm běžně používaných antituberkulotik.
Léčba pacientů, kteří mají multirezistentní TBC, je nejen obtížná, ale také drahá. Náklady mohou být skoro stokrát vyšší než při léčbě ostatních pacientů s tuberkulózou. Ve Spojených státech například účet za léčbu jednoho takového pacienta může překročit 250 000 dolarů!
WHO odhaduje, že multirezistentními kmeny TBC baktérií je na celém světě nakaženo asi sto milionů lidí a některé z těchto pacientů nelze léčit žádným ze známých antituberkulotik. Tyto smrtící kmeny jsou stejně nakažlivé jako běžnější kmeny.
Prevence a léčba
Co se dělá, aby se této celosvětové hrozbě zabránilo? Nejlepší způsob, jak mít nemoc pod kontrolou, je najít a léčit infekční případy již v počátečních stadiích. Pomůže to nejen těm, kdo již nemocní jsou, ale zastaví se tím také šíření nemoci na další lidi.
Neléčená TBC zabíjí více než polovinu postižených. Při správné léčbě však lze vyléčit téměř každý případ TBC, pokud není způsoben kmenem, který je rezistentní na celou škálu léků.
Jak jsme viděli, má-li být léčba účinná, pacient musí dokončit celou léčebnou kůru. Často ji však pacienti nedokončí. Proč? Kašel, horečka a další příznaky obvykle ustoupí již několik týdnů po začátku léčení. Mnoho pacientů tedy dospěje k závěru, že jsou vyléčeni, a přestanou léky brát.
Aby se tomuto problému zabránilo, WHO podporuje program nazvaný DOTS (directly-observed treatment, short-course), což znamená „přímo kontrolovaná krátkodobá léčba“. Jak je patrné z názvu, zdravotníci dohlížejí na to, aby pacienti po dobu nejméně prvních dvou měsíců léčby spolkli každou dávku léků. To však není vždy snadné, protože lidé trpící TBC mnohdy žijí na okraji společnosti. Jejich život je často plný zmatku a problémů — někteří jsou dokonce bezdomovci —, a tak úkol pravidelně dohlížet na to, zda berou léky, může být neúnosný.
Existují tedy nějaké vyhlídky, že se tuto morovou ránu lidstva podaří zastavit?
[Rámeček na straně 5]
Základní informace o TBC
Popis nemoci: TBC je nemoc, která obvykle postihuje a ničí plíce; může se však rozšířit i do jiných oblastí těla, zvláště do mozku, ledvin a do kostí.
Příznaky: TBC plic se může projevovat kašlem, hubnutím, nechutenstvím, silným nočním pocením, slabostí, dýchavičností a bolestí na hrudi.
Stanovení diagnózy: Kožním tuberkulinovým testem lze zjistit, zda člověk byl v kontaktu s bacilem TBC. Rentgenové vyšetření hrudníku může prokázat postižení plic, které znamená aktivní formu TBC infekce. Nejspolehlivější způsob, jak prokázat bacily TBC, je laboratorní vyšetření sputa.
Kdo by měl být vyšetřen: Ti, kdo buď mají příznaky TBC, nebo byli opakovaně v těsné blízkosti pacienta s TBC — zvláště v nedostatečně větraných místnostech.
Očkování: Existuje pouze jedno očkování — známé jako BCG vakcinace. Tímto očkováním se předejde těžké TBC u dětí, není však účinné u dospívajících a dospělých. Očkování chrání nanejvýš asi patnáct let. BCG vakcinace chrání pouze ty, kdo nejsou nakaženi; nepomůže lidem, kteří již infekci mají.
[Rámeček na straně 6]
TBC a móda
Může se to zdát podivné, ale v 19. století měla TBC romantický nádech, protože lidé byli přesvědčeni, že příznaky nemoci posilují senzitivní, umělecké sklony.
Francouzský dramatik a romanopisec Alexandre Dumas začátkem dvacátých let devatenáctého století napsal ve své knize Mémoires: „Bylo módou mít churavé plíce; souchotinář byl každý, zvláště básníci; patřilo k dobrému způsobu, aby člověk zemřel před dosažením třiceti let.“
Anglický básník Lord Byron údajně řekl: „Měl bych zemřít na úbytě [TBC] . . . , protože všechny dámy by potom řekly: ‚Podívejte se na toho ubohého Byrona, jak zajímavě vyhlíží, když umírá!‘ “
Americký spisovatel Henry David Thoreau, který zjevně zemřel na TBC, napsal: „Chátrání a nemoc jsou často nádherné jako . . . horečnatý ruměnec souchotin.“
V komentáři k tomuto okouzlení tuberkulózou uvedl jeden článek v The Journal of the American Medical Association: „Tato paradoxní záliba v nemoci se stala módou; ženy usilovaly o to, aby měly bledý a křehký vzhled, používaly zbělující líčidla a nejraději měly tenké, mušelínové šaty — byl to stejný dojem, jaký chtějí vzbudit dnešní anorekticky vyhlížející modelky.“
[Rámeček na straně 7]
Je snadné dostat TBC?
„Před baktériemi tuberkulózy se nelze nikam ukrýt,“ upozorňuje dr. Arata Kochi, ředitel Globálního programu TBC při WHO. „Každý může dostat TBC tím, že prostě vdechne TBC zárodky, které se do vzduchu dostaly kašláním nebo kýcháním. Tyto choroboplodné zárodky zůstávají ve vzduchu celé hodiny, dokonce i celé roky. Nebezpečí hrozí všem.“
Má-li ale člověk onemocnět, musí se stát dvě věci. Za prvé, musí být infikován baktériemi TBC. Za druhé, infekce se musí rozvinout v nemoc.
Lze se sice nakazit při krátkém kontaktu s vysoce infekční osobou, ale je mnohem pravděpodobnější, že TBC se bude šířit opakovaným kontaktem, například mezi členy rodiny, kteří žijí ve stísněných podmínkách.
Bacily vdechnuté člověkem, který se nakazil, se množí v plicích. U devíti z deseti lidí však imunitní systém šíření infekce zastaví a nakažený člověk neonemocní. Jestliže je však imunitní systém výrazně oslaben virem HIV, cukrovkou, chemoterapií při léčbě rakoviny nebo z jiných důvodů, mohou se někdy nečinné baktérie aktivizovat.
[Podpisek obrázku na straně 4]
New Jersey Medical School — National Tuberculosis Center
[Obrázek na straně 7]
TBC bacily, které virus AIDS uvolňuje, jsou jako kobry puštěné z košíku