Dodatek
Svědkové Jehovovi — chirurgická/etická výzva
Přetištěno se svolením Amerického lékařského sdružení z The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27. listopadu 1981, svazek 246, č. 21, strany 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.
Při léčbě svědků Jehovových stojí lékaři před zvláštním problémem. Členové této víry mají hluboké náboženské přesvědčení, že je nesprávné přijmout homologní nebo autologní celou krev, koncentrované červené krvinky, bílé krvinky nebo destičky. Mnozí svolí s použitím umělého srdce-plíce (naplněného bezkrevní tekutinou), dialýzy nebo podobného zařízení, jestliže je mimotělní oběh nepřerušen. Lékařský personál si nemusí dělat starosti s právní odpovědností, protože svědkové podniknou úměrné právní kroky, aby sňali odpovědnost za své odmítnutí krve po předchozím poučení. Přijímají bezkrevní náhradní tekutiny. Jejich využitím a s pomocí dalších pečlivých technik lékaři provádějí velkou chirurgii všech typů na dospělých i dětských pacientech, svědcích. Vyvinula se tak standardní praxe pro tyto pacienty, která je v souladu se zásadou léčit „celého člověka“. (JAMA 1981; 246:2471–2472)
LÉKAŘI stále častěji stojí před problémem, který se dotýká vážných zdravotních otázek. Ve Spojených státech je více než půl milionu svědků Jehovových, kteří nepřijímají krevní transfúze. Počet svědků a těch, kteří jsou s nimi spojeni, vzrůstá. Ačkoli dříve mnoho lékařů a přednostů v nemocnicích pohlíželo na odmítnutí transfúze jako na právní problém a usilovali o to, aby získali soudní oprávnění pro postup, o němž si mysleli, že je lékařsky vhodný, současná lékařská literatura odhaluje, že zde došlo ke značné změně postoje. Může to být důsledkem větší chirurgické zkušenosti s pacienty, kteří mají nízkou hladinu hemoglobinu, a může to i zrcadlit zvyšující se snahu dbát na právní zásadu ‚souhlas po poučení‘.
Dnes se zvládnou bez krevních transfúzí velké počty volitelných chirurgických zákroků i poranění jak u dospělých, tak nedospělých svědků. Zástupci svědků Jehovových se nedávno setkávali s chirurgy a administrativním personálem v některých z největších center v zemi. Tyto schůzky zlepšily porozumění a pomohly řešit otázky ohledně schraňování krve, transplantátů a možnosti vyhnout se lékařsko-právním konfrontacím.
POSTOJ SVĚDKŮ K LÉČBĚ
Svědkové Jehovovi přijímají lékařské a chirurgické ošetření. Nemalý počet z nich jsou lékaři, i chirurgové. Ale svědkové jsou hluboce náboženští lidé, kteří věří, že krevní transfúze je pro ně zakázána biblickými výroky, jako naříklad: „Pouze tělo s duší — jeho krví — nebudete jíst“ (Genesis 9:3–4); „[Ať] vylije jeho krev a pokryje ji prachem“ (Levitikus 17:13–14); a „Aby se zdržovali... smilstva, zardoušeného a krve“ (Skutky 15:19–21)1.
Ačkoli tyto verše nejsou formulovány v lékařských pojmech, svědkové na ně pohlížejí jako na verše, které vylučují transfúzi celé krve, koncentrovaných červených krvinek a plazmy, stejně jako podání bílých krvinek a destiček. Náboženské porozumění svědků jim v absolutním smyslu nezakazuje použití takových složek, jakými jsou albumin, imunoglobuliny a preparáty pro hemofiliky; každý svědek se musí rozhodovat individuálně, zda je může přijmout2.
Svědkové věří, že krev, odejmutá z těla, se musí vylít, takže nepřijímají autotransfúzi předem uskladněné krve. Techniky odběru [krve] během operace nebo zřeďování krve, které zahrnují skladování krve, jsou pro ně nevhodné. Na druhé straně mnozí svědkové připustí použití dialýzy nebo umělého srdce-plic (naplněného bezkrevně) a rovněž schraňování krve během operace, kde mimotělní oběh je nepřerušen; lékař by se měl poradit s jednotlivým pacientem o tom, co mu říká jeho svědomí2.
Svědkové si nemyslí, že Bible hovoří přímo o transplantacích orgánů; tudíž rozhodnutí ohledně rohovky, ledvin nebo dalších tkáňových transplantátech musí činit každý svědek jednotlivě.
VELKÁ CHIRURGIE JE MOŽNÁ
Ačkoli chirurgové často odmítli ošetřit svědky, protože se jim zdálo, že jejich postoj vůči použití krevních derivátů „svazuje lékařovi ruce“, mnoho lékařů si dnes zvolilo pohlížet na situaci jen jako na jednu z dalších komplikací, která je výzvou jejich dovednosti. Protože svědkové nemají námitky vůči koloidním nebo krystaloidním náhradním tekutinám ani vůči elektrokauterizaci, hypotenzní anestesii3 nebo hypotermii, ty již byly úspěšně použity. Současné či budoucí používání hetaškrobu4, velkých dávek dextranu se železem v intravenózních injekcích5,6 a „sonický skalpel“7 jsou slibné a není proti nim náboženských námitek. Jestliže se také nedávno vyvinutá fluorovaná krevní nahrážka (Fluosol-DA) prokáže jako bezpečná a účinná8, její použití nebude v rozporu s vírou svědků.
Ott a Cooley9 podali v roce 1977 zprávu o 542 kardiovaskulárních operacích provedených u svědků bez krevní transfúze a uzavřeli, že tak lze postupovat „s přijatelně nízkým rizikem“. Jako odpověď na naši prosbu sestavil nedávno Cooley statistický přehled 1 026 operací, z nichž 22 procent bylo na nezletilých, a dospěl k názoru, „že riziko chirurgického zákroku u pacientů ze skupiny svědků Jehovových nebylo podstatně vyšší než u ostatních“. MUDr. Michael E. DeBakey sděluje v podobném smyslu, „že ve velké většině situací [týkajících se svědků] riziko operace bez použití krevních transfúzí není větší než u těch pacientů, u nichž používáme krevní transfúze“ (osobní sdělení, březen 1981). V literatuře se rovněž nacházejí zprávy o velkých urologických10 a ortopedických chirurgických zákrocích11. MUDr. G. Dean MacEwen a MUDr. J. Richard Bowen napsali, že operativní odstranění spina bifida většího rozsahu „bylo úspěšně provedeno u 20 nezletilých [svědků]“ (nepublikované údaje, srpen 1981). Připojují: „U chirurga je třeba prosadit filozofii úcty vůči pacientovu právu odmítnout krevní transfúzi, ale přesto provádět chirurgické zákroky způsobem, který je pro pacienta bezpečný.“
Herbsman12 podává zprávu o úspěšných případech, včetně několika mladistvých, kde došlo „k masivní ztrátě krve při nehodě“. Připouští, že „svědkové jsou v určité nevýhodě vzhledem k požadavku krve. Nicméně je také zcela jasné, že máme alternativy pro náhradu krve.“ Všímá si, že mnozí chirurgové se cítili omezeni, aby přijali svědky jako pacienty kvůli „strachu z právních následků“, ale ukazuje, že to není opodstatněné.
PRÁVNÍ ZÁBRANY A NEZLETILÍ
Svědkové ochotně podepíšou formulář Amerického lékařského sdružení, který snímá právní odpovědnost z lékařů a nemocnic13 a většina svědků u sebe nosí kartu Upozornění pro zdravotníky, opatřenou datem a svědeckými podpisy, která byla připravena po poradě s lékařskými a právními autoritami. Tyto dokumenty jsou závazné pro pacienta (nebo jeho dědice) a poskytují ochranu pro lékaře, protože soudce Warren Burger usoudil, že postih za zanedbání povinné péče „by se jevil jako neopodstatněný“ tam, kde bylo podepsáno takové prohlášení. K této otázce se také vyjadřuje analýza o „povinném lékařském ošetření a náboženské svobodě“. Její autor Paris14 v ní píše:
„Jeden komentátor, který prošel příslušnou literaturu, poznamenal, že ‚nebyl schopen najít žádnou autoritu pro tvrzení, že by si lékař způsobil... trestní... odpovědnost za to, že opomenul vnutit transfúzi neochotnému pacientovi‘. Riziko je spíše výplodem bujné právnické fantazie, než skutečnou možností.“
Největší starost působí péče o nezletilé, kde často dochází k právnímu jednání proti rodičům podle statutu o zanedbání péče o dítě. Ale takové jednání je považováno za pochybné mnohými lékaři a právními zástupci, kteří jsou obeznámeni s případy svědků, protože vědí, že rodiče–svědkové usilují o dobrou lékařskou péči pro své děti. Svědkové si nepřejí zbavit se své rodičovské odpovědnosti nebo ji přenášet na soudce nebo nějakou třetí stranu, ale naléhají, aby se bral ohled na náboženské mínění rodiny. Dr. A. D. Kelly, dřívější tajemník Kanadského lékařského sdružení, napsal15, že „rodiče nezletilých a nejbližší příbuzný pacienta v bezvědomí má právo interpretovat vůli pacienta ... Neobdivuji jednání teoretizujícího soudu, který se shromáždí ve 2 hodiny ráno, aby odejmul dítě z opatrování jeho rodičů.“
Je to axiom, že rodiče mají hlavní slovo v péči o své děti v případech, kdy řeší otázku potenciálního nebezpečí anebo přínosu chirurgického zákroku, ozařování nebo chemoterapie. Pro mravní důvody, které sahají nad rámec rizika transfúze16, rodiče–svědkové žádají, aby byla použita léčba, která není nábožensky zakázána. To je v souladu s lékařskou zásadou, že má být léčena „celá osoba“ a že se nemá přehlížet možné a trvalé psychosociální poškození z agresivního postupu, který znásilňuje zásady rodinné víry. Velká centra po celé zemi mají zkušenosti se svědky, a tak nyní často přijímají pacienty k nim převezené z ústavů, které nejsou ochotny svědky ošetřit; týká se to i pediatrických případů.
PRO LÉKAŘE
Péče o svědky Jehovovy tak může pochopitelně přinášet dilema pro lékaře, který je oddán myšlence zachovat život a zdraví tím, že uplatní všechny techniky, které má k dispozici. Harvey17 připustil ve svém redakčním článku, který předcházel sérii článků o velké chirurgii u svědků: „Opravdu shledávám jako znepokojující takovou věrouku, která může zasahovat do mé práce.“ Ale dodal: „Snad příliš snadno zapomínám, že chirurgie je řemeslo, které závisí na osobní technice jednotlivců. Techniku lze zlepšit.“
Profesor Bolooki18 si povšiml znepokojivé zprávy, že jedna velmi vytížená úrazová nemocnice v okresu Dade na Floridě měla „paušální přístup, když odmítala ošetřit“ svědky. Vyzdvihl, že „většina chirurgických zákroků u této skupiny pacientů je spojena s menším rizikem než obvykle“. Dodal: „Ačkoli chirurgové se cítí zbaveni jednoho nástroje moderní medicíny... jsem přesvědčen, že kdyby tyto pacienty operovali, hodně by se naučili.“
Spíše než aby považovali pacienta, který je svědek, za problematickou záležitost, stále více lékařů bere tuto situaci jako výzvu pro lékaře. Výsledkem toho, že lékaři tuto výzvu přijali, je už standardní praxe pro tuto skupinu pacientů, která je přijímána početnými lékařskými centry po celé zemi. Tito lékaři současně poskytují péči, která nejlépe slouží celkovému blahu pacienta. Jak si povšiml Gardner a spol19: „Kdo by měl z toho užitek, kdyby pacientova tělesná choroba byla vyléčena, ale jeho duchovní život s Bohem, jak to pacient sám vidí, byl zkompromitován. To pak vede k životu, který ztrácí smysl a je snad horší než sama smrt.“
Svědkové uznávají, že — z lékařského hlediska — jejich pevné přesvědčení zřejmě přidává další díl rizika a může komplikovat péči o ně. Proto dávají obvykle najevo, jak si váží péče, které se jim dostalo. Kromě vitálních prvků hluboké víry a intenzívní vůle k životu rádi spolupracují s lékaři a zdravotnickým personálem. Tak jsou pacient i lékař spojeni, aby čelili této výjimečné výzvě.
[ODKAZY]
1. Svědkové Jehovovi a otázka krve. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp.1–64.
2. The Watchtower 1978; 99 (June 15):29–31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978; 239:181.
4. Hetastarch (Hespan) —a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981; 23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL: Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980; 243:1726–1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980; 2:647–654.
7. Fuerst ML: ‚Sonic scalpel‘ spares vessels. Med Trib 1981; 22:1, 30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‚artificial blood‘: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980; 243:719–724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977; 238:1256–1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972; 72:2524–2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980; 2:655–658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980; 12:73–76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975; 10:1–35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967; 96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981; 245:1120.
17. Hervey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980; 2:629.
18. Bolooki H. Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981; 51:25–26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976; 76:765–766.