Vodorovně

1. SATRAPA

4. GEHENNA

9. PAŽE

10. BEOR

12. MOAB

13. MÁTA

14. JERIBAJ

16. ETANIM

17. LOPOTA

18. JAIRUS

19. BETLÉM

23. GILEAD

26. SESTRA

28. MAGDIEL

29. PLÁČ

31. KRÁL

32. ŘEČI

33. EFEZ

34. NAFTALI

35. POLEDNE

Svisle

1. SEDMLET

2. RAAB

3. PŘEDEM

5. EŠBAAL

6. EDOM

7. ABJATAR

8. ŽIVICE

9. PATA

11. RÁNO

14. JITREAM

15. JOKTEEL

20. EGYPŤAN

21. ONDŘEJ

22. RADLICE

24. LHÁŘ

25. DANIEL

26. SEMENO

27. TVRZ

30. ČEST

31. KEŘE

Rh faktor a vy

HRDÝ otec se šťastně dívá na své právě narozené dítě, které klidně spí v náručí matky. Noc na porodním sále byla dlouhá, ale teď je vše za nimi. Přichází lékař, aby své pacienty zkontroloval a všem poblahopřál. „Ještě jedna věc, je to běžná praxe,“ říká.

Matka má krev Rh negativní a testy ukázaly, že dítě je Rh pozitivní, je tedy potřeba, aby matka dostala imunizační injekci. „Je to jen malá injekce připravená z lidských protilátek, ale je velmi důležitá,“ ujišťuje je lékař, „aby se předešlo komplikacím u dalších těhotenství.“

Lékař možná pokládá injekci za součást běžné praxe, ale v myslích rodičů, kterých se to týká, vyvolává zmínka o možných „komplikacích“ řadu otázek. Jak injekce vlastně působí? Je nezbytná? Co se stane, jestliže injekci rodiče odmítnou? A pro křesťany z toho vyplývá další otázka. Jestliže injekce obsahuje lidské protilátky, může ji křesťan přijmout s čistým svědomím vzhledem k tomu, že Bible říká ‚zdržujte se krve‘? — Skutky 15:20, 29.

Jak se vyvíjel problém s Rh faktorem

Před několika desetiletími vědci zjistili, že lidská krev obsahuje mnoho faktorů neboli antigenů, díky kterým je krev každého člověka jedinečná. Časem poznali, že se jedná o dva antigenní systémy, které v případě, že se krev jednoho člověka dostane do styku s krví někoho jiného, způsobují většinu zdravotních problémů. Jeden z těchto antigenů se označuje „ABO“; druhý je „Rh“. Krátký přehled o Rh systému nám pomůže zodpovědět důležité otázky, které si kladou rodiče, jichž se to týká, a které by možná zajímaly také vás.

V roce 1939 lékaři popsali záhadný případ pětadvacetileté ženy, jejíž druhé dítě zemřelo během těhotenství. Po porodu tohoto mrtvého dítěte dostala žena transfúzi krve. Vznikla těžká reakce, ačkoliv to byla krev od manžela a zjevně, pokud jde o ABO antigen, byla shodná s její krví. Později lékaři získali podezření, že existuje nějaký neznámý faktor, který při styku krve matky s krví jejího prvního dítěte způsobil „senzibilizaci“ krve matky a pak vedl k těžké reakci na krev jejího muže a k tomu, že ztratili druhé dítě.

Tento neznámý faktor byl později identifikován pomocí pokusů na opicích druhu makak rhesus, a byl proto označen jako „Rh faktor“. V šedesátých letech byl tento krevní faktor předmětem intenzívního lékařského zájmu, protože se zjistilo, že je příčinou celkem běžné a často tragické nemoci dětí, která se jmenuje erythroblastosis fetalis. Když lékaři zkoumali Rh faktor a chorobu, která s ním souvisí, odehrával se vzrušující příběh.

Rh, genetika a postižení dětí

Každého člověka zasáhne, když je novorozené dítě vážně nemocné nebo zemře. Pro mnohé lidi je těžké dívat se na dítě, které je nemocné nebo má potíže, a to platí i o lékařích. Existovaly dva další důvody, proč tento faktor, který zabíjí děti, lékaře zvlášť znepokojoval.

Lékaři nejprve začali chápat, o jaký typ choroby se jedná a jak Rh faktor souvisí s nemocí a úmrtím. Přibližně u 85 až 95 procent lidí — mužů i žen — je přítomný v červených krvinkách Rh faktor, a tito lidé jsou označováni jako „Rh pozitivní“. A je 5 až 15 procent lidí, kteří tento faktor nemají; ti jsou označováni jako „Rh negativní“. Podá-li se člověku, který je Rh negativní, krev Rh pozitivní osoby, pak si takový člověk začne vytvářet molekuly označované jako protilátky, a ty ničí Rh pozitivní krev.

To je v podstatě běžná a normální reakce imunitního systému těla, které bojuje proti cizorodým vetřelcům. Problém je v tom, že Rh negativní matka může mít dítě, které po otci zdědilo Rh pozitivní krev. Pokud placenta pracuje perfektně a krev dítěte je oddělena od krve matky, nevzniká žádný problém. (Srovnej Žalm 139:13.) Ale vzhledem k tomu, že naše tělo je nedokonalé, určité malé množství krve dítěte může někdy placentou proniknout a dostat se do styku s krví matky. Někdy se to stává při určitých lékařských zákrocích, jako například při amniocentéze (odebrání vzorku tekutiny, která je kolem dítěte v plodovém vaku). Nebo se při porodu může smísit trochu krve dítěte s krví matky. Ať již je příčina jakákoli, může být matka senzibilizována a v její krvi se začnou vytvářet protilátky proti krvi Rh pozitivní.

Představte si, jak se problém vyvíjí dále. Jakmile si matka již protilátky vytvoří, je ohroženo každé další dítě, pokud zdědí Rh pozitivní krev po otci. To proto, že matka teď má protilátky proti Rh pozitivní krvi.

Je normální, že určité protilátky procházejí placentou. A je to dobře, protože všechny děti se tak rodí s určitou mírou krátkodobé přirozené imunity, kterou získaly od matky. U Rh onemocnění však matčiny senzibilizované protilátky proti Rh procházejí placentou a napadají Rh pozitivní krev dítěte. U prvního dítěte k tomu dochází zřídka, u dalších dětí je to však častější. Vzniká onemocnění, které se označuje jako hemolytická choroba novorozenců (v případě těžkého postižení má název erythroblastosis fetalis).

Je mnoho způsobů, jak postupovat u této nemoci, i když — jak uvidíme — často s omezeným úspěchem. Zaměřme se nyní na jedno lékařské hledisko tohoto problému — na možný prostředek prevence.

Pokrok v podobě prevence

Možná si vzpomenete, že byly dva důvody, proč se tato nemoc stala pro lékaře tak zajímavou. První důvod byl ten, že poznali a pochopili mechanismus, jak nemoc vzniká. A co bylo druhým důvodem?

Ten byl odhalen v roce 1968. Po letech výzkumu a skličujících pokusů, kdy se lékařům dařilo jen v omezené míře léčit tyto velmi nemocné děti, byla vyvinuta účinná imunizace, kterou se předcházelo problému vzniku „Rh dětí“. To byla dobrá zpráva. O co tam šlo?

Vzpomeňte si, že problém s Rh (u druhého Rh pozitivního dítěte a u dalších dětí) vznikal, když se krev prvního Rh pozitivního dítěte dostala do krevního oběhu Rh negativní matky a způsobila, že matka začala tvořit protilátky. Mohl by být nějaký způsob, jak odstranit červené krvinky dítěte v oběhovém systému matky dříve, než ji stačí senzibilizovat?

Navržená metoda spočívala v podání imunizační injekce, která se označuje Rh imunoglobulin neboli anti-D imunoglobulin, a v mnoha zemích je tato látka známá pod firemními názvy jako například RhoGAM a Rhesonativ. Injekce je tvořena protilátkami proti Rh pozitivnímu antigenu. Vlastní účinek injekce je komplexní, a dokonce nejasný. Zdá se, že to v zásadě probíhá následujícím způsobem.

Když se předpokládá, že se Rh negativní matka dostala do styku s Rh pozitivní krví, jako například při porodu Rh pozitivního dítěte, dostane matka anti-D imunoglobulin v injekci. Tyto protilátky rychle napadnou všechny Rh pozitivní červené krvinky dítěte, které pronikly do matky, a zničí je dříve, než tyto krvinky způsobí senzibilizaci matky. Účinně se tím předejde ohrožení dalšího dítěte, protože matka si nevytvoří žádné protilátky proti Rh pozitivní krvi. Skutečný pokrok, který v tomto postupu lékaři vidí, spočívá v tom, že se chorobě předejde, místo aby se léčila, až vznikne.

Jako teorie to zní pěkně, ale je to účinné? Očividně ano. V jediné zemi, ve Spojených státech, klesl během sedmdesátých let výskyt hemolytické choroby novorozenců o 65 procent. Ačkoli se na tomto poklesu možná podílelo mnoho věcí, 60 až 70 procent úspěchu lze přičíst používání anti-D imunoglobulinu. V jedné kanadské provincii klesl počet úmrtí na hemolytickou chorobu novorozenců z 29 případů v roce 1964 na jedno úmrtí v letech 1974 a 1975. Lékaři v tom vidí potvrzení zásady, že je lepší chorobám předcházet než je léčit. Známe-li v zásadě původ a prevenci této nemoci, můžeme uvažovat o některých specifických otázkách, které ohledně této choroby vyvstávají.

Do jaké míry je moje těhotenství ohroženo, jestliže mám problém s Rh?

Jednoduchou krevní zkouškou se určí krevní skupina matky a otce; přibližně v jednom případě ze sedmi manželství je žena Rh negativní a muž Rh pozitivní. Vzhledem ke genetické výbavě otce, se celkové nebezpečí snižuje na 10 procent.a

Jsou to však povšechné statistiky. Jste-li Rh negativní žena, která má Rh pozitivního manžela, pak — v závislosti na genetické výbavě manžela — máte buď 50procentní, nebo 100procentní naději, že budete mít Rh pozitivní dítě.b (Neexistuje žádný spolehlivý způsob, jak určit genetiku manžela, stejně jako zatím neexistuje žádný jednoduchý způsob, jak zjistit, zda dítě, které v sobě nosíte, je Rh pozitivní.)

U Rh negativní ženy, která nosí Rh pozitivní dítě, je při každém těhotenství 16procentní možnost, že dojde k senzibilizaci, což vede k ohrožení dalších těhotenství. To je samozřejmě jen průměr. Pokud nedošlo k předchozím transfúzím či jinému kontaktu s krví, první dítě, které se v takovém manželství narodí, není ohroženo vůbec. Potom je v podstatě obtížné v jednotlivých případech předpovědět, jak velké riziko hrozí. Jedna žena může být senzibilizována při prvním dítěti. Jiná má možná pět či více Rh pozitivních dětí a nikdy k senzibilizaci nedojde. Je-li matka senzibilizována, pak nebezpečí, že každý další Rh pozitivní plod zemře, je 30 procent a interval mezi těhotenstvími tuto skutečnost neovlivní. Jde tedy o vážnou věc.

Mohou laboratorní testy ukázat, zda dítěti, které budu mít, hrozí nebezpečí?

Do určité míry ano. Během těhotenství lze měřit hladinu protilátek v krvi matky a to ukáže, zda matka vytváří protilátky proti krvi dítěte. Amniocentéza může také pomoci zjistit, zda dochází k poškození krve dítěte a zda je dítě v nebezpečí. Nicméně při amniocentéze samotné vznikají někdy určité komplikace a žena by si měla rozmyslet, zda tento zákrok podstoupí.

Má injekce anti-D imunoglobulinu vedlejší účinky?

Stále se vede polemika, zda, vzhledem k možnému imunitnímu poškození vyvíjejícího se zárodku, je vhodné tuto injekci podávat během těhotenství. Nicméně většina odborníků se shoduje na tom, že imunizace je relativně bezpečná jak pro matku, tak i pro dítě.

Jak často mám podle názoru lékařů dostat injekci?

Odborníci říkají, že injekce má být podána brzy po jakékoli situaci, při které mohlo dojít k tomu, že se Rh pozitivní krev dostala do krevního oběhu Rh negativní ženy. Běžně se proto doporučuje, aby v případě, že dítě je Rh pozitivní, žena dostala během 72 hodin po porodu tuto injekci. Stejné doporučení platí po amniocentéze a po samovolném potratu.

Dále, studie prokázaly, že i během normálního těhotenství může malé množství krve dítěte proniknout do krevního oběhu matky, a proto někteří lékaři doporučují, aby injekce byla podána během prvních 28 týdnů těhotenství, a předešlo se tak senzibilizaci. Přesto se v takovém případě doporučuje znovu podat injekci po porodu.

Existuje nějaký způsob, jak léčit dítě, které již hemolytickou chorobu má?

Ano. Ačkoli je hemolytická choroba novorozenců vážným onemocněním, je dobrý důvod pro léčbu, při které se u dítěte neprovede výměnná transfúze krve. Nejobávanější komplikací této léčby je tvorba látky, které se říká bilirubin, jež vzniká rozpadem červených krvinek. Tato látka vede ke žloutence a v některých případech může způsobit poškození orgánů dítěte. (Mimochodem, neslučitelnost v systému ABO mezi krví matky a dítěte může vést k mírné žloutence, která není obvykle tak závažná.)

Po několik let se lékaři domnívali, že určitá hladina bilirubinu při žloutence je u těchto dětí indikací pro výměnnou krevní transfúzi. Při dalším výzkumu se objevily různé alternativní postupy. Je to včasný porod či císařský řez, fototerapie (modrým světlem) a podávání léků, jako je fenobarbital, aktivované živočišné uhlí a další postupy, které se prokázaly jako účinné a výrazně snížily nátlak, aby dítě dostalo transfúzi. Některé z posledních publikovaných prací poukázaly na zbytečnost, a dokonce na nebezpečí výměnné transfúze u dětí s Rh inkompatibilitou. — Viz rámeček na straně 26.

Nicméně existují některé krajní případy, kdy lékaři trvají na tom, že výměnná transfúze je jedinou přijatelnou možností léčby. Někteří rodiče se proto domnívají, že je lepší vyhnout se takovému problému pomocí injekce, díky které se předejde nemoci a tedy i žloutence.

Je injekce anti-D imunoglobulinu vyrobena z krve?

Ano. Protilátky, ze kterých se injekce skládá, jsou získány z krve lidí, kteří byli imunizováni neboli senzibilizováni vůči Rh faktoru. Anti-D imunoglobulin na bázi genetického inženýrství, který by nepocházel z krve, bude možná k dispozici v budoucnosti.

Mohou křesťané přijmout s čistým svědomím anti-D imunoglobulin?

Problém, o který jde, je případné zneužití krve. Písmo velmi rozhodně zakazuje jedení či jiné nesprávné používání krve. (3. Mojžíšova 17:11, 12; Skutky 15:28, 29) Víme, že anti-D imunoglobulin je získán z krve. Bylo by tedy porušením biblického zákazu zdržovat se krve, jestliže by si žena nechala dát tuto injekci?

Důsledně se k této otázce vyjadřoval jak tento časopis, tak i časopis Strážná věž.c Zmiňovali jsme se, že u každého těhotenství procházejí protilátky volně placentou mezi matkou a plodem. Někteří křesťané proto došli k závěru, že přijmout injekci tvořenou protilátkami jako je anti-D imunoglobulin, není porušením biblického zákona, protože je to v podstatě podobné tomu, co se děje normálně.

Rozhodnutí, zda přijmout anti-D imunoglobulin, je nakonec však stejně otázkou křesťanského svědomí každé dvojice. Když manžel a manželka stojí před problémem s Rh faktorem a rozhodnou se, že nepřijmou lékařsky indikovaný anti-D imunoglobulin, musí být ochotni přijmout riziko, že v budoucnosti mohou mít dítě, které bude těžce postiženo nemocí, jíž bylo možné předejít. Možná se v takové situaci dokonce rozhodnou, že bude moudré, jestliže podniknou zvláštní opatření pro to, aby neměli další děti — a nepřivodili si tak možnou tragédii. Odpovědní křesťanští rodiče by měli s modlitbou zvážit všechny možnosti, než takové závažné rozhodnutí udělají.

[Poznámky pod čarou]

[Rámeček na straně 26]

Zvýšený bilirubin — Důvod k transfúzi?

Dlouhou dobu se lékaři obávali následků zvýšeného bilirubinu, dokonce do té míry, že když bilirubin začal stoupat — zvláště blížil-li se k hodnotě 20 mg/100 ml —, často trvali na výměnné transfúzi, „aby se předešlo poškození mozku“ (jádrový ikterus). Je jejich obava oprávněná a je důležitost transfúze krve podložená?

Doktor Anthony Dixon uvádí: „V několika studiích na takových novorozencích nebylo možné prokázat u hladiny bilirubinu od 18 do 51 mg na 100 ml žádné následky, ať již krátkodobé, nebo dlouhodobé.“ Doktor Dixon dále rozebírá „vigintifobii: strach z 20“. Ačkoli se léčení této zvýšené hladiny bilirubinu neprokázalo v žádném ohledu jako výhodné, doktor Dixon dělá tento závěr: „Dilema je jasné. Útočná léčba zvýšené hladiny bilirubinu v séru je nyní běžnou praxí. Tuto běžnou praxi nelze zpochybňovat, dokud se neprokáže jako nesprávná, nicméně jakýkoli pokus prokázat, že je nesprávná, je neetický!“ — Canadian Family Physician, říjen 1984, strana 1981.

Na druhé straně italská specialistka, doktorka Ersilia Garbagnatiová, popsala ochrannou úlohu bilirubinu a „potenciální nečekané nebezpečí, které plyne z nepřiměřeně nízké hladiny sérového bilirubinu“. (Kurzíva od nás.) (Pediatrics, březen 1990, strana 380) O krok dále šla doktorka Joan Hodgmanová, když do časopisu Western Journal of Medicine napsala: „Výměnná transfúze nezabrání, aby i při nízkých hladinách bilirubinu nedošlo ke zbarvení mozku, a vzhledem ke dříve citovaným experimentálním výsledkům může být takový postup ve skutečnosti škodlivý.“ — Červen 1984, strana 933.