Nota

a b c Antes de firmar esta declaración, rellénala por completo (lo que incluye los nombres, direcciones y números de teléfono de sus representantes para la atención médica). Debes firmarla en presencia de tres testigos. Puedes elegir a cualquier adulto para que sea tu representante, pero no es recomendable que elijas a tu médico, ni a nadie que trabaje para él, ni a ningún miembro del personal del hospital o la residencia de ancianos donde pudieras ingresar, a menos que tal persona sea tu cónyuge o un pariente consanguíneo, o que exista una relación de adopción.