Triumph und Trauerspiel
„In den letzten 30 Jahren haben sich im Kampf gegen die Tuberkulose Triumph und Trauerspiel abgewechselt: Die Wissenschaftler errangen einen Triumph, denn sie beschafften die Mittel zur Eindämmung und Ausrottung der Krankheit; das weitverbreitete Versagen dagegen, die Entdeckungen zu nutzen, ist ein Trauerspiel“ (J. R. Bignall, 1982).
TUBERKULOSE (Tb) fordert seit undenklichen Zeiten Menschenleben. Sie suchte die Inkas in Peru heim, lange bevor Europäer nach Südamerika segelten. In Ägypten wütete sie zur Zeit der glanzvollen Herrschaft der Pharaonen. Alte Schriften zeigen, daß sowohl die Mächtigen als auch die Geringen im alten Babylon, Griechenland und China nicht davon verschont blieben.
Vom 18. Jahrhundert bis Anfang des 20. Jahrhunderts war Tb in der westlichen Welt die Todesursache Nummer eins. 1882 schließlich verkündete der deutsche Arzt Robert Koch die Entdeckung des Bazillus, der Tb hervorruft. 13 Jahre später entdeckte Wilhelm Röntgen die sogenannten Röntgenstrahlen, wodurch es möglich wurde, die Lunge lebender Menschen nach krankhaften tuberkulösen Veränderungen zu untersuchen. Dann, 1921, entwickelten französische Wissenschaftler einen Impfstoff gegen Tb. Die BCG-Impfung (Bacillus Calmette-Guérin), die nach ihren Entdeckern, den beiden Wissenschaftlern, benannt wurde, ist nach wie vor die einzige Schutzimpfung gegen die Krankheit. Doch trotz des Impfstoffes forderte Tb auch weiterhin in schrecklichem Ausmaß Menschenleben.
Endlich eine Heilmethode!
Die Ärzte schickten Tb-Kranke in Sanatorien. Diese Heilanstalten befanden sich häufig in den Bergen, wo sich die Patienten ausruhen und frische Luft atmen konnten. 1944 entwickelten Ärzte in den Vereinigten Staaten Streptomyzin, das erste gegen Tb wirksame Antibiotikum. Die Entwicklung anderer Tb-Medikamente ließ nicht lange auf sich warten. Endlich konnten Tb-Patienten geheilt werden, sogar in ihrer häuslichen Umgebung.
Als die Infektionsraten sanken, sah die Zukunft rosig aus. Sanatorien wurden geschlossen, und die Mittel für die Tb-Forschung wurden gestrichen. Programme zur Tb-Verhütung wurden fallengelassen, und Wissenschaftler und Ärzte suchten nach neuen medizinischen Herausforderungen.
Obwohl Tb in den Entwicklungsländern nach wie vor einen hohen Tribut an Menschenleben forderte, ging man davon aus, daß sich die Lage verbessern würde. Tuberkulose gehörte nun der Vergangenheit an. Das war die landläufige Meinung — doch man hatte sich geirrt.
Eine todbringende Wiederkehr
Mitte der 80er Jahre kehrte die Tuberkulose zurück, und zwar mit furchtbaren und tödlichen Folgen. Im April 1993 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Tuberkulose zum „globalen Notfall“ und sagte außerdem, daß „die Krankheit in den kommenden 10 Jahren über 30 Millionen Menschen dahinraffen wird, sofern nicht unverzüglich gehandelt wird, um die Ausbreitung von Tb einzudämmen“. Es war in der Geschichte der WHO die erste Erklärung dieser Art.
Seitdem wurde zu keiner Zeit „unverzüglich gehandelt“, so daß die Ausbreitung der Krankheit hätte in Schach gehalten werden können. Tatsächlich hat sich die Lage verschlimmert. Wie die WHO kürzlich verlauten ließ, starben 1995 mehr Menschen an Tb als in irgendeinem anderen Jahr zuvor. Die WHO wies noch warnend darauf hin, daß in den nächsten 50 Jahren möglicherweise eine halbe Milliarde Menschen an Tb erkranken werden. Immer öfter würden Menschen das Opfer einer multiresistenten Tuberkulose werden, die häufig unheilbar sei.
Was ist der Grund der todbringenden Wiederkehr?
Ein Grund ist, daß in den vergangenen 20 Jahren Tb-Kontrollprogramme in vielen Teilen der Erde entweder teilweise oder ganz eingestellt wurden. Dadurch hat es Verzögerungen in der Erkennung und der Behandlung von Tb gegeben. Das wiederum hat zu einer Zunahme der Tb-bedingten Todesfälle und der Ausbreitung der Krankheit geführt.
Ein weiterer Grund für das Wiederauftauchen der Tuberkulose ist die wachsende Zahl der armen, unterernährten Menschen, die in überfüllten Städten leben, besonders in den Megastädten der Entwicklungsländer. Obschon Tb nicht nur arme Bevölkerungsschichten heimsucht — jeder kann sich Tb zuziehen —, begünstigen unhygienische Lebensbedingungen und beengte Wohnverhältnisse doch die Übertragung der Krankheit. Damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit, daß das menschliche Immunsystem zu schwach ist, um der Krankheit Widerstand zu leisten.
HIV und Tb — eine unheilvolle Verbindung
Eines der größten Probleme besteht darin, daß die Tuberkulose eine tödliche Verbindung mit dem Aidsvirus (HIV) eingegangen ist. Wahrscheinlich bei einem Drittel der schätzungsweise einen Million Menschen, die 1995 an aidsbedingten Krankheiten starben, führte Tb zum Tod. Das rührt daher, daß das Aidsvirus die Widerstandsfähigkeit des menschlichen Körpers gegenüber Tb herabsetzt.
Bei den meisten Menschen führt eine Infektion mit Tb nicht zum Ausbruch der Krankheit. Warum? Weil die Tb-Bazillen im Innern von Zellen, den Makrophagen, „gefangen“ sind. Immunzellen, insbesondere die T-Zellen oder T-Lymphozyten, kesseln die Tb-Bazillen ein.
Man könnte die Tb-Bazillen mit Kobras vergleichen, die in Körben mit einem festsitzenden Deckel in sicherem Gewahrsam sind. Die Körbe sind die Makrophagen, die Deckel die T-Zellen. Erscheint dann das Aidsvirus auf der Bildfläche, stößt es die Korbdeckel weg. Wenn das geschieht, entkommen die Bazillen und können überall im Körper Schaden anrichten.
Daher stehen Aidskranke weit mehr in der Gefahr, an akuter Tb zu erkranken, als Menschen mit einer intakten Immunabwehr. „Personen mit HIV sind außergewöhnlich anfällig“, sagte ein Tb-Experte aus Schottland. „In London infizierten sich zwei HIV-Patienten, als sie auf einem Krankenhausflur saßen und ein Tb-Patient vorbeigefahren wurde.“
Aids hat somit zur Verschlimmerung der Tb-Epidemie beigetragen. Nach einer Schätzung werden im Jahr 2000 rund 1,4 Millionen Tb-Kranke allein auf das Konto der Aidsepidemie gehen. Die Tatsache, daß Aidskranke nicht nur äußerst anfällig für Tb sind, sondern andere noch anstecken können — auch Personen, die nicht aidsinfiziert sind —, spielt eine tragende Rolle bei der Ausbreitung der Tuberkulose.
Die multiresistente Tuberkulose
Ein letzter Grund, der die Tb-Bekämpfung erschwert, ist das Auftauchen von medikamentenresistenten Tb-Stämmen. Diese „Superstämme“ drohen die Tuberkulose erneut zu der unheilbaren Krankheit zu machen, die sie in der Zeit vor dem Einsatz von Antibiotika war.
Ironischerweise ist die nachlässige Einnahme von Tb-Medikamenten die Hauptursache für die Entwicklung von multiresistenten Tb-Stämmen. Eine Tb-Behandlung, die erfolgreich sein soll, erstreckt sich über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten, in denen der Patient mit absoluter Regelmäßigkeit vier verschiedene Medikamente einnehmen muß. Mitunter muß ein Tb-Kranker ein Dutzend Tabletten am Tag schlucken. Nimmt ein Tb-Patient seine Medikamente unregelmäßig oder bricht er die Behandlung vorzeitig ab, entwickeln sich Tb-Stämme, denen gar nicht oder nur schwierig beizukommen ist. Einige Stämme sind sogar gegen sieben Standardtuberkulostatika resistent.
Die Behandlung von Patienten mit einer multiresistenten Tb gestaltet sich nicht nur schwierig, sie ist auch teuer. Ihre Behandlung kann fast 100mal so teuer sein wie die anderer Tb-Patienten. In den Vereinigten Staaten beispielsweise kann sich die Arztrechnung für die Behandlung eines einzigen dieser Tb-Patienten auf über 250 000 Dollar belaufen.
Nach Schätzungen der WHO sind weltweit ungefähr 100 Millionen mit medikamentenresistenten Tb-Stämmen infiziert; gegen einige dieser Stämme kann keines der bekannten Tb-Medikamente etwas ausrichten. Diese tödlichen Stämme bergen eine ebenso große Ansteckungsgefahr in sich wie die häufiger vorkommenden Stämme.
Verhütung und Behandlung
Was wird gegen den globalen Notfall unternommen? Tb-Fälle in ihrem Frühstadium zu diagnostizieren und dann zu behandeln ist die beste Methode, die Krankheit unter Kontrolle zu bekommen. Dadurch wird nicht nur den bereits Erkrankten geholfen, sondern es wird auch die Ansteckung anderer verhindert.
Bleibt Tuberkulose unbehandelt, führt sie bei über der Hälfte der daran Erkrankten zum Tod. Wird sie dagegen richtig behandelt, ist sie in fast jedem Fall heilbar, sofern die Ursache nicht ein Tb-Stamm ist, der gegen eine Reihe von Medikamenten resistent ist.
Wie bereits erwähnt, setzt eine erfolgreiche Behandlung voraus, daß der Patient die medikamentöse Behandlung bis zum Schluß durchhält. Häufig ist das nicht der Fall. Warum? In der Regel klingen einige Wochen nach Beginn der Behandlung der Husten, das Fieber und andere Symptome ab. Viele Tb-Kranke schlußfolgern daher, daß sie geheilt sind, und setzen die Medikamente ab.
Um diesem Problem entgegenzuwirken, fördert die WHO ein Programm, dessen Abkürzung DOTS lautet (directly-observed treatment, short-course). Wie der Name im Englischen schon andeutet, überwachen Gesundheitshelfer die Patienten mindestens während der ersten 2 Monate der Behandlung und vergewissern sich, daß sie jedes Medikament auch wirklich einnehmen. Die Kontrolle ist jedoch nicht immer einfach, denn viele der Patienten leben am Rand der Gesellschaft. Da die Kranken oftmals bis zum Hals in Problemen stecken — einige sind sogar obdachlos —, kann es eine äußerst schwierige Aufgabe sein, regelmäßig nach ihnen zu sehen, um sicherzustellen, daß sie ihre Medizin nehmen.
Besteht daher die Aussicht, daß die Tuberkulose, diese Geißel der Menschheit, schließlich doch noch besiegt wird?
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Das Wichtigste über Tuberkulose
Definition: Tb ist eine Krankheit, die gewöhnlich die Lunge angreift und sie allmählich zerstört; sie kann jedoch auch auf andere Körperpartien übergreifen, besonders auf das Gehirn, die Nieren und die Knochen.
Symptome: Lungentuberkulose kann Husten, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, starkes nächtliches Schwitzen, Schlappheit, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen verursachen.
Diagnose: Ein über die Haut durchgeführter Tuberkulintest kann Auskunft darüber geben, ob jemand mit dem Tb-Bazillus in Kontakt gekommen ist. An Hand einer Röntgenuntersuchung des Brustraums lassen sich Schäden in der Lunge feststellen, die auf eine akute Tb-Infektion hindeuten können. Die sicherste Methode, Tb-Bazillen aufzuspüren, ist eine Laboruntersuchung des Auswurfs eines Patienten.
Wer einen Tb-Test machen sollte: Diejenigen, die Symptome für Tb aufweisen, und diejenigen, die wiederholt engen Kontakt mit einem Tb-Kranken hatten, vor allem in schlecht belüfteten Räumen.
Impfung: Es gibt nur eine einzige, bekannt als BCG-Impfung. Sie bewahrt Kinder vor einer schweren Tuberkulose, zeigt bei Heranwachsenden und Erwachsenen jedoch wenig Wirkung. Der Impfschutz bleibt bestenfalls zirka 15 Jahre erhalten. Die BCG-Impfung bietet nur Nichtinfizierten Schutz; Personen, die bereits infiziert sind, nützt sie nichts.
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Tb als Modeerscheinung
So merkwürdig es auch scheinen mag, im 19. Jahrhundert entwickelte sich ein romantisches Bild von der Tuberkulose, weil die Meinung herrschte, daß die Anzeichen der Krankheit sensible und künstlerische Veranlagungen bei Menschen förderten.
Der französische Dramatiker und Romancier Alexandre Dumas schrieb über die Zeit Anfang der 1820er Jahre in seinen Memoiren: „Es war ganz in der Mode, über Brustschmerzen zu klagen; jedermann litt an Schwindsucht [Tb], insbesondre Dichter; es galt als gutes Benehmen, vor Erreichen des 31. Lebensjahres zu sterben.“
Der englische Dichter Lord Byron soll gesagt haben: „Ich würde gern an einer Schwindsucht sterben ..., weil die Damen alle sagen würden: ‚Seht doch den armen Byron, wie interessant sieht er als Sterbender aus!‘“
Der amerikanische Schriftsteller Henry David Thoreau, der offensichtlich an Tb starb, schrieb: „Krankheit und Verfall sind häufig etwas Wunderschönes, wie ... das auszehrende Glühen der Schwindsucht.“
In einem Artikel der Zeitschrift The Journal of the American Medical Association hieß es über den Zauber, der von der Tb ausging: „Diese paradoxe Liebe zur Tuberkulose durchdrang die Auffassungen von dem, was als modern galt; bei den Frauen galt ein bleiches, zerbrechliches Aussehen als erstrebenswert, sie schminkten sich weiß und bevorzugten dünne Musselinkleider — ganz ähnlich der Wirkung, die heute die magersüchtig aussehenden Fotomodelle zu erzielen suchen.“
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Tuberkulose — eine leicht übertragbare Krankheit?
„Es gibt keinen Ort, an dem man sich vor Tuberkulosebakterien verstecken könnte“, sagte Dr. Arata Kochi, Direktor des WHO-Tuberkuloseprogramms, warnend. „Jeder kann sich Tb zuziehen, er braucht nur einen Tb-Keim einzuatmen, der durch Husten oder Niesen in die Luft gelangt ist. Die Keime können stundenlang in der Luft schweben, sogar jahrelang. Wir alle sind gefährdet.“
Allerdings erkrankt jemand erst dann an Tb, wenn zwei Dinge geschehen sind: Erstens muß sich der Betreffende mit dem Tb-Erreger infiziert haben. Zweitens muß die Infektion so weit fortgeschritten sein, daß die Krankheit zum Ausbruch kommt.
Obwohl schon ein kurzer Kontakt mit einem hochgradig infizierten Tb-Kranken zu einer Übertragung führen kann, breitet sich Tb viel eher durch wiederholten Kontakt aus, zum Beispiel unter Angehörigen, die in beengten Verhältnissen leben.
Der Bazillus, der von einer Person eingeatmet wird, vermehrt sich in der Brust. Bei 90 Prozent der Infizierten hält das Immunsystem die Infektion jedoch auf, und der Betroffene wird nicht krank. In manchen Fällen wird der ruhende Bazillus hingegen reaktiviert, wenn das Immunsystem, beispielsweise durch Aids, Diabetes oder durch eine Chemotherapie gegen Krebs, geschwächt ist.
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Medizinische Fakultät New Jersey — Nationales Tuberkulosezentrum
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Tb-Bazillen, die durch das Aidsvirus freikommen, gleichen Kobras, die aus Körben entkommen