Enero 2016
Declaración previa de voluntad para la atención médica
Mediante este documento, yo, _______________ (escriba su nombre completo a máquina o con letra legible), expongo mis instrucciones en materia de salud y designo a un representante para la atención médica que decida por mí en caso de hallarme incapacitado/a.
Soy Testigo de Jehová y NO ACEPTO TRANSFUSIONES de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma bajo ningún concepto, aunque el personal médico las crea necesarias para salvarme la vida (Hechos 15:28, 29). También me niego a que me extraigan sangre para almacenarla y transfundirla posteriormente.
Prolongación de la vida: [ponga sus iniciales en una de las dos opciones]
_______________ No deseo que prolonguen mi vida si, a un grado razonable de certeza médica, me encuentro en fase terminal.
_______________ Deseo que prolonguen mi vida tanto como sea posible dentro de los límites de las normas médicas generalmente aceptadas, aunque esto signifique que tal vez se me mantenga vivo/a con la ayuda de máquinas durante años.
Información importante y otras instrucciones (medicación actual, alergias, problemas de salud, o cualquier otro comentario sobre mis deseos relativos a la atención médica). Dispongo que:
_______________
No autorizo a nadie (ni a mi representante) a que pase por alto o anule las instrucciones aquí expuestas. Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello no le resta fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demás instrucciones que he dado.
Además de los asuntos tratados hasta aquí, designo a la persona mencionada al final para que sea mi representante y tome decisiones por mí en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad para aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentación y la hidratación artificiales), consultar a mis médicos, recibir copias de mi historial médico y emprender acción judicial a fin de que se respeten mis deseos. Si mi representante no está localizable, no puede o no desea actuar como tal, designo a un representante sustituto para que actúe con el mismo poder y autoridad.
(Firmaa)
(Fecha)
(Dirección)
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS: La persona que firmó este documento arriba lo hizo en mi presencia y parece que está en pleno uso de sus facultades mentales, que no ha sido objeto de coacción o engaño y que nadie ha influido indebidamente en su decisión. Soy mayor de 18 años. No soy la persona nombrada como representante para la atención médica o representante sustituto en este documento.
(Firma del testigo)
(Dirección)
(Firma del testigo)
(Dirección)
REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
Nombre:
Dirección:
Teléfono/s:
REPRESENTANTE SUSTITUTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
Nombre:
Dirección:
Teléfono/s:
a Nota: Antes de firmar la tarjeta DPA, llénela por completo (lo que incluye los nombres, direcciones y números de teléfono de sus representantes para la atención médica). Debe firmarla en presencia de dos testigos. Puede elegir a cualquier adulto para que sea su representante, pero no es recomendable que elija a su médico, ni a nadie que trabaje para él, ni a ningún miembro del personal del hospital o la residencia de ancianos donde pudiera ingresar, a menos que tal persona sea su cónyuge o un pariente consanguíneo, o que exista una relación de adopción.