Vereülekandemeditsiin – kas tulevik on kindel?

„Vereülekandemeditsiin sarnaneb seniajani kõndimisega läbi troopilise vihmametsa, kus rajad on küll teada ja kindlad, ent nõuavad hoolikat jälgimist, ning kus ettevaatamatuid on sellegipoolest iga käänaku taga varitsemas ootamatud ohud.” (Ian M. Franklin, vereülekandemeditsiini professor)

PÄRAST seda, kui üleilmne aidsiepideemia 1980. aastatel koondas avalikkuse tähelepanu verele, on selle „ootamatute ohtude” likvideerimiseks tehtud suuri jõupingutusi. Siiski on veel ees hiigeltakistusi. Maailma Tervishoiuorganisatsioon nentis 2005. aasta juunis: „Turvalise vereülekande tõenäosus ... erineb riigiti väga suuresti.” Miks?

Paljudes maades puuduvad riiklikult koordineeritavad programmid, mis peaksid tagama vere ja verepreparaatide kogumise, testimise ja transportimise turvanormid. Mõnikord verd isegi säilitatakse ohtlikes tingimustes – tavalistes viletsalt töötavates külmikutes ja külmkastides! Kindlate turvanormide puudumisel võib sadade, koguni tuhandete kilomeetrite kaugusel elavalt doonorilt võetud veri patsientidele saatuslikuks saada.

Haigustevaba veri – raskesti saavutatav siht

Mõnes riigis väidetakse, et sealsed konservvere varud on nüüd turvalisemad kui eales varem. Ent põhjusi ettevaatuseks on küllaga. USA vereteenistuste ühine ringkiri teatab esimesel leheküljel: „HOIATUS: kuna täisveri ja verekomponendid on valmistatud inimverest, võib nendega kaasneda oht kanda edasi nakkusi, näiteks viirusi ... Doonorite hoolikas valik ning laboratoorsed testid seda ohtu ei välista.”

Rahvusvahelise Punase Risti ja Punase Poolkuu Seltside Liiga juhtivametnik Peter Carolan ei ütle sugugi põhjuseta: „Doonoriverele ei või iial absoluutset garantiid anda.” Ta lisab: „Alati võib olla uusi nakkusi, mida momendil testida ei osata.”

Mis juhtub siis, kui ilmub uus nakataja – selline, mis nii nagu aidsi puhul toimib pikka aega avastamatuks jääva siirutajana ning kandub verega hõlpsasti edasi? 2005. aasta aprillis Tšehhi Vabariigis Prahas meditsiinikonverentsil sõna võtnud dr Harvey Klein USA Riiklikust Tervishoiuinstituudist nimetas sellist väljavaadet kainestavaks. Ta lisas: „Vaevalt küll, et verekomponentide talletajad on paremini valmis vereülekannete vahendusel vallanduva epideemia ärahoidmiseks, kui nad olid seda aidsiepideemia varasemas staadiumis.”

Eksimused ja ülekandereaktsioonid

Millised on suurimad arenenud maade patsiente varitsevad ohud, mis seonduvad vereülekannetega? Eksimused ja immunoloogilised reaktsioonid. Ajalehe „Globe and Mail” teatel selgus Kanada 2001. aasta uuringust, et tuhanded vereülekanded oleksid äärepealt osutunud fataalseks põhjusel, et „vereproov oli võetud valelt patsiendilt, vereproovil oli vale etikett ning et verd paluti üle kanda valele patsiendile”. Ameerika Ühendriikides läksid sellised eksimused aastatel 1995–2001 maksma vähemalt 441 inimese elu.

Neid, kes saavad teise inimese verd, varitsevad põhimõtteliselt samasugused ohud kui elundisiirdamisel. Immuunvastused kipuvad põhjustama võõra koe hülgamist. Mõningatel juhtudel võivad vereülekanded pärssida loomulike immuunreaktsioonide käivitumist. Sellise immunosupressiooni tõttu jääb patsient varem toimetute nakkuste ja viiruste suhtes operatsioonijärgselt kaitsetuks. Seetõttu kutsub artikli alguses tsiteeritud professor Ian Franklin arste täiesti põhjendatult üles „asja ülimalt hoolega kaaluma, enne kui patsientidele verd üle kanda”.

Eksperdid avaldavad arvamust

Selliste teadmiste taustal on üha enam tervishoiutöötajaid hakanud vereülekandemeditsiini kriitilisemalt suhtuma. Teatmeteoses „Dailey’s Notes on Blood” mainitakse: „Mõningate arstide arvates on allogeenne veri [teise inimese veri] ohtlik ravim ning kui hinnata seda samade normatiivide alusel kui teisi arstimeid, tuleks selle kasutamine keelustada.”

Professor Bruce Spiess ütles 2004. aasta lõpus vere mingi põhikomponendi ülekandmise kohta patsientidele, kellele tehakse südameoperatsioon, järgmist: „[Meditsiinialaseid] artikleid, mis osutavad sellele, et patsiendi seisund tänu vereülekandele lõpptulemusena tõepoolest paranes, on väga vähe, kui üldse.” Ta kirjutab, et tegelikult võivad paljud sellised ülekanded „praktiliselt igal juhtumil, välja arvatud trauma, tuua pigem kahju kui kasu”, sest need suurendavad „kopsupõletiku, nakkuste, südameataki ja ajurabanduse ohtu”.

Paljusid võib üllatada teadasaamine, et vereülekande standardid pole kaugeltki nii ühtsed, kui võiks arvata. Dr Gabriel Pedraza Tšiilist tuletas hiljuti oma kolleegidele meelde, et „vereülekanne on puudulikult määratletud ravimeetod”, mille puhul on „raske ... rakendada üldtunnustatud juhtnööre”. Seega pole midagi imestada, kui Edinburghi ja Šotimaa Vereteenistuse direktor Brian McClelland palub arstidel „pidada meeles, et vereülekande puhul on tegemist transplantaadiga, nii et küsimuse all pole üldse mitte lihtne otsus”. Ta soovitab arstidel mõelda küsimusele „Kas ma nõustuksin selle vereülekandega, kui patsiendiks oleks mina ise või mu laps?”

Tegelikult pole sugugi vähe neid meditsiinitöötajaid, kes väljenduvad nagu hematoloog, kes rääkis ajakirjale „Ärgake!”: „Meile kui vereülekandespetsialistidele ei meeldi verd saada või üle kanda.” Kui nõnda arvavad hea ettevalmistusega isikud meditsiiniringkondadest, siis mida peaksid arvama patsiendid?

Kas meditsiinis toimuvad muutused?

Võib tekkida küsimus: „Kui vereülekandemeditsiinis valitseb nõnda palju ohte, miks siis ikkagi verd nii laialdaselt tarvitatakse, eriti kui on olemas alternatiivid?” Üheks põhjuseks on see, et paljudele arstidele on lihtsalt vastumeelt ravimeetodeid muuta või siis pole nad tuttavad nüüdsete ravivõtetega, mis pakuvad vereülekannetele alternatiivi. Nagu kirjutab ajakirja „Transfusion” artikkel, „langetavad arstid otsuse verd üle kanda, tuginedes oma ammustele õpingutele, omandatud kultuuriväärtustele ning „kliinilisele hinnangule””.

Määravad on ka kirurgi oskused. Dr Beverley Hunt Inglismaalt Londonist kirjutab, et „verekadu on eri kirurgide puhul äärmiselt erinev, nii et üha enam tuntakse huvi kirurgidele korralike hemostaasimeetodite õpetamise vastu”. Väidetakse ka, et vereülekande alternatiivide hinnad on liiga kõrged, olgugi et üha on lisandumas vastupidist tõendavaid aruandeid. Siiski oleksid paljud arstid sama meelt meditsiinijuhi Michael Rose’iga, kes ütleb: „Tegelikult on iga vereta ravi saanud patsient teinud läbi võimalikult kõrgekvaliteedilise lõikuse.”a

Kas pole nii, et sinagi soovid võimalikult kõrgekvaliteedilist ravi? Sel juhul on sul midagi ühist inimestega, kes sulle selle ajakirja tõid. Järgnev artikkel tutvustab sulle nende tähelepanuväärset hoiakut vereülekande küsimuses.

[Allmärkus]

[Väljavõte lk 6]

„Arstid peaksid asja ülimalt hoolega kaaluma, enne kui patsientidele verd üle kanda.” (Professor Ian Franklin)

[Väljavõte lk 6]

„Kas ma nõustuksin selle vereülekandega, kui patsiendiks oleks mina ise või mu laps?” (Brian McClelland)

[Kast/pilt lk 7]

Surm TRALI tõttu

Vereülekandest tingitud akuutsest kopsukahjustusest (ingl. transfussion-related acute lung injury e. TRALI), mille puhul on tegemist vereülekandele järgneva eluohtliku immuunreaktsiooniga, hakati rääkima 1990. aastate algul. Praeguseks on teada, et see on igal aastal sadade surmajuhtude põhjuseks. Kuna aga paljud meedikud ei tunne sümptomeid ära, võib arv olla asjatundjate arvates tunduvalt suurem. Olgugi et reaktsiooni põhjus pole selge, võib ajakirja „New Scientist” sõnul olla selle vallandajaks veri, „mis on saadud eeskätt inimestelt, kelle organismi on minevikus sattunud erisugustesse veregruppidesse kuulunud verd, nagu ... inimesed, kellele on tehtud korduvalt vereülekandeid”. Ühe raporti kohaselt on selline akuutne kopsukahjustus Ameerika Ühendriikides ja Suurbritannias üks peamisi ülekandega seotud surmajuhtude põhjuseid ning kujutab endast „verepankadele tõsisemat probleemi kui sellised hästituntud haigused nagu HIV”.

[Kast/joonis lk 8, 9]

Millest koosneb veri

Doonorid loovutavad üldjuhul täisverd. Kuid paljudel juhtudel annetavad nad plasmat. Kuigi mõnes riigis kantakse üle täisverd, on palju tavapärasem, et verest eraldatakse põhikomponendid, enne kui seda testitakse ja vereülekanneteks kasutatakse. Pöörakem tähelepanu neljale põhikomponendile, nende funktsioonile ja sellele, mitu protsenti vere mahust igaüks neist moodustab.

PLASMA moodustab täisverest 52–62 protsenti. See on kahvatukollane vedelik, milles heljuvad ja kanduvad edasi vererakud, valgud ja muud ained.

91,5 protsenti plasmast on vesi. Valgud, millest saadakse plasmafraktsioone, moodustavad 7 protsenti plasmast (kaasa arvatud albumiinid ja globuliinid, mis moodustavad vastavalt umbes 4 ja 3 protsenti plasmast, ning fibrinogeen, mille arvele langeb alla 1 protsendi plasmast). Ülejäänud 1,5 protsenti plasmast koosneb muudest ainetest, näiteks toitainetest, hormoonidest, hingamisgaasidest, elektrolüütidest, vitamiinidest ja lämmastikainete jääkidest.

VALGELIBLED (leukotsüüdid) moodustavad täisverest alla 1 protsendi. Need ründavad ja hävitavad kahjulikke võõraineid.

VERELIISTAKUTE (trombotsüüdid) osakaal on vähem kui 1 protsenti täisverest. Need moodustavad verehüüviseid, tõkestamaks haavadest verejooksu.

PUNALIBLED (erütrotsüüdid) moodustavad 38–48 protsenti täisverest. Need rakud tagavad koe elutegevuse, tuues sinna hapnikku ja viies ära süsinikdioksiidi.

Nii nagu vereplasma võib olla erisuguste fraktsioonide allikaks, saab ka teistest põhikomponentidest eraldada väiksemaid osiseid ehk fraktsioone. Näiteks hemoglobiin on punalible fraktsioon.

[Joonis]

PLASMA

VESI 91,5%

VALGUD 7%

ALBUMIINID

GLOBULIINID

FIBRINOGEEN

MUUD AINED 1,5%

TOITAINED

HORMOONID

HINGAMISGAASID

ELEKTROLÜÜDID

VITAMIINID

LÄMMASTIKAINETE JÄÄGID

[Allikaviide]

Lk 9: ringides toodud verekomponendid: projekt on kas täielikult või osaliselt rahastatud USA Riikliku Vähiinstituudi ja Riikliku Tervishoiuinstituudi fondidest, aluseks leping N01-CO-12400. Selle väljaande sisu ei pruugi väljendada USA Tervishoiu- ja Sotsiaalministeeriumi seisukohti või poliitikat, samuti ei tähenda kaubamärkide, kaubaartiklite või organisatsioonide mainimine seda, et neil oleks USA valitsuse heakskiit

[Kast/pilt lk 8, 9]

Vereülekande alternatiivid

Viimase kuue aasta jooksul on Jehoova tunnistajate haiglasidekomiteed levitanud meditsiiniringkondades kõikjal maailmas 25 keeles kümneid tuhandeid eksemplare videot pealkirjaga „Vereülekande alternatiivmeetodid – lihtsad, ohutud, tõhusad”.b Videos võib näha tunnustatud arste käsitlemas tõhusaid ravimeetodeid, mida on viimasel ajal rakendatud patsientide ravimisel ilma vereülekanneteta. Video on köitnud laialdast tähelepanu. Kui näiteks Suurbritannia Riiklik Vereteenistus (NBS) oli seda videot 2001. aasta lõpus näinud, saatis ta riigi kõigile verepankade juhatajatele ja hematoloog-konsultantidele kirja koos videoga. Neil soovitati vaadata seda videot põhjusel, et „süvenemas on äratundmine, et üheks hea kliinilise ravi sihiks on vältida vereülekannet mil iganes võimalik”. Kirjas nenditi, et „tunnustust väärib [video] põhisõnum, mida Riiklik Vereteenistus igati toetab”.

[Allmärkus]

[Kast/pilt lk 9]

Fraktsioonimine – Vere väiksemate osiste kasutamine meditsiinis

Teadus ja tehnika võimaldab eritleda ja ekstraheerida verest osiseid protsessi käigus, mida nimetatakse fraktsioonimiseks. Toome näite: merevett, mis sisaldab 96,5 protsenti vett, saab fraktsioonimisprotsessi teel osadeks lahutada, saamaks kätte ülejäänud aineid, nagu magneesiumi, broomi ja muidugi ka soola. Samuti vereplasmas, mis moodustab täisvere mahust rohkem kui poole, on üle 90 protsendi vett ning seda saab töödelda, eraldamaks valke sisaldavaid fraktsioone, nagu näiteks albumiini, fibrinogeeni ja mitmesuguseid globuliine.

Arst võib ühe ravimeetodina soovitada kontsentreeritud koguses plasmafraktsiooni. Näide selle kohta on valgurikas krüopretsipitaat, mida saadakse plasma jäätamise ja seejärel sulatamise teel. See lahustamatu osa plasmast on rikas hüübimisteguritest ning üldjuhul antakse seda patsientidele veritsemise peatamiseks. Muude ravimeetodite puhul võidakse kasutada preparaati, mis sisaldab mingit verefraktsiooni kas üliväikestes kogustes või põhilise komponendina.c Mõningaid plasmavalke kasutatakse tavapärasel süstimisel, et tõsta immuunsust pärast nakkusega kokkupuudet. Peaaegu kõik raviks kasutatavad verefraktsioonid sisaldavad vereplasmas leiduvaid valke.

Ajakirja „Science News” andmetel „on teadlased määranud arvatavalt tuhandetest inimese vereringes sisalduvatest valkudest kindlaks kõigest mõnisada”. Sedamööda kuidas verd tulevikus paremini tundma õpitakse, võidakse nende valkude baasil töötada välja uusi preparaate.

[Allmärkus]

[Pilt lk 6, 7]

Osa meditsiinitöötajaid on vere suhtes ülimalt ettevaatlikud