Verensiirtohoito – näyttääkö tulevaisuus turvatulta?

”Verensiirtohoito tulee vastakin olemaan hiukan samanlaista kuin kävelisi trooppisessa sademetsässä, missä tunnetut polut ovat selviä mutta vaativat silti paljon tarkkaavaisuutta ja missä uudet, näkymättömät vaarat saattavat väijyä varomatonta kulkijaa seuraavan mutkan takana.” (Verensiirtohoidon asiantuntija, professori Ian M. Franklin)

SEN jälkeen kun maailmanlaajuinen aids-epidemia toi veren uutisotsikoihin 1980-luvulla, on vereen liittyviä ”näkymättömiä vaaroja” yritetty poistaa entistä tehokkaammin. Jäljellä on silti valtavia haasteita. Maailman terveysjärjestö myönsi kesäkuussa 2005: ”Sen todennäköisyys, että potilas saa turvallisen verensiirron, – – vaihtelee suuresti maasta toiseen.” Mistä tämä johtuu?

Monista maista puuttuu yhtenäinen ohjeisto, jolla varmistettaisiin veren keräämisen, testauksen ja kuljetuksen sekä verivalmisteiden turvallisuus. Joskus varastointitapakin on vaarallinen: tuotteita säilytetään huonokuntoisissa tavallisissa jääkaapeissa tai kylmälaukuissa! Kun turvanormeja ei ole, voi satojen ellei jopa tuhansien kilometrien päästä tuodulla luovutusverellä olla haittavaikutuksia.

Veren turvallisuus – häilyvä tavoite

Jotkin maat vakuuttavat, että niiden verivarastot ovat turvallisempia kuin koskaan. Varovaisuuteen on silti edelleen syytä. Kolmen amerikkalaisen veripalvelun julkaiseman tiedotteen ensimmäisellä sivulla todetaan: ”VAROITUS: Koska kokoveri ja veren komponentit valmistetaan ihmisen verestä, niissä saattaa olla tartunnanaiheuttajia, kuten viruksia – –. Luovuttajien huolellinen valinta ja käytettävissä olevat laboratoriokokeet eivät poista riskiä.”

Punaisen Ristin ja Punaisen Puolikuun yhdistysten kansainvälisen liiton seniorivirkailija Peter Carolan muistuttaa aiheellisesti: ”Verivarastojen turvallisuudesta ei voida antaa ehdottomia takeita.” Hän jatkaa: ”Aina tulee olemaan uusia tartuntoja, joihin ei heti ole testejä.”

Entä jos ilmaantuisi uusi tartunnanaiheuttaja, joka HI-viruksen tavoin siirtyisi ensin pitkän aikaa huomaamattomasti kantajasta toiseen ja tarttuisi helposti veren välityksellä? Puhuessaan eräässä lääketieteen konferenssissa Prahassa Yhdysvaltain kansanterveyslaitoksen (NIH) edustaja tri Harvey G. Klein kuvaili tätä uhkaa vakavaksi. Hän sanoi: ”Veripalvelujen valmiudet pysäyttää verensiirtojen välityksellä leviävä epidemia eivät olisi olennaisesti parempia kuin HIV-tartuntojen alkuaikoina.”

Virheitä ja verensiirtoreaktioita

Suurimmat verensiirtoihin liittyvät riskit kehittyneissä maissa ovat erehdykset ja immuunireaktiot. Kertoessaan vuonna 2001 tehdystä kanadalaisesta tutkimuksesta Globe and Mail -lehti kirjoitti, että tuhansiin verensiirtoihin oli liittynyt läheltä piti -tilanteita, kun verinäytteitä oli otettu väärältä potilaalta, näytteisiin oli tullut väärä merkintä tai verta oli tilattu väärälle potilaalle. Tällaiset virheet maksoivat ainakin 441 ihmisen hengen Yhdysvalloissa vuosina 1995–2001.

Luovutusveren siirtoon liittyy pohjimmiltaan samanlaisia riskejä kuin elinsiirtoon. Elimistö hylkii yleensä vierasta kudosta. Joissakin tapauksissa verensiirto voi suorastaan estää normaalin immuunivasteen aktivoitumisen. Tällöin potilas altistuu leikkauksen jälkeisille infektioille ja viruksille, jotka siihen asti ovat olleet epäaktiivisia. Kirjoituksen alussa mainittu professori Franklin kehottaakin lääkäreitä ”miettimään kaksi ellei kolmekin kertaa ennen verensiirron tekemistä”.

Asiantuntijat tuovat kantansa esiin

Tämän tiedon valossa yhä useammat terveydenhuollon ammattilaiset arvioivat verensiirtoja entistä kriittisemmin. Eräässä lähdeteoksessa sanotaan: ”Jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että allogeeninen [toisesta ihmisestä peräisin oleva] veri on vaarallinen lääkeaine ja että sen käyttö kiellettäisiin, jos sitä arvioitaisiin samoin perustein kuin muitakin lääkkeitä.” (Dailey’s Notes on Blood.)

Professori Bruce Spiess sanoi loppuvuodesta 2004 sydänleikkauksista, joissa potilaille annetaan jotain veren pääkomponenttia: ”On tuskin yhtään [lääketieteellistä] artikkelia, joka osoittaisi verensiirron parantavan lopputulosta potilaan kannalta.” Hän kirjoittaa, että verensiirroista saattaa monesti olla ”enemmän haittaa kuin hyötyä lähes kaikissa tapauksissa onnettomuustilanteita lukuun ottamatta” ja että ne ”lisäävät keuhkokuumeen, infektioiden, sydänkohtausten ja aivohalvausten riskiä”.

Monille on yllätys kuulla, että kriteerit, joiden perusteella verensiirto tehdään, eivät ole läheskään niin yhtenäisiä kuin voisi kuvitella. Lääkäri Gabriel Pedraza muistutti hiljattain chileläisiä kollegoitaan siitä, että ”verensiirto on epäselvästi määritelty hoitomenetelmä”. Hän jatkoi, että sen yhteydessä ”on vaikea – – soveltaa yleisesti hyväksyttyjä ohjeita”. On näin ollen ymmärrettävää, miksi Edinburghin ja Skotlannin veripalvelun johtaja Brian McClelland pyytää lääkäreitä muistamaan, että ”verensiirto on kudoksensiirto, eikä päätös sen tekemisestä ole siksi vähäpätöinen”. Hän ehdottaa, että lääkärit esittäisivät itselleen seuraavan kysymyksen: jos kyseessä olisin minä itse tai lapseni, suostuisinko verensiirtoon?

Varsin monet hoitoalan ammattilaiset ovat samalla kannalla kuin eräs veritautien erikoislääkäri, joka sanoi Herätkää!-lehdelle: ”Me verensiirtohoitojen spesialistit emme halua saada emmekä antaa verta.” Jos pitkälle koulutetut lääketieteen ammattilaiset ovat tätä mieltä, niin mitä potilaiden pitäisi ajatella asiasta?

Tuleeko hoitokäytäntö muuttumaan?

Jos verensiirtoihin kerran liittyy näin monia riskejä, miksi niitä yhä tehdään yleisesti, varsinkin kun vaihtoehtojakin on olemassa? Yksi syy on se, että monet lääkärit ovat haluttomia muuttamaan hoitomenetelmiään tai he eivät tunne verensiirtojen nykyisiä hoitovaihtoehtoja. Transfusion-lehdessä olleen artikkelin mukaan lääkärit päättävät verensiirrosta sen perusteella, miten heitä on opetettu, miten heidän sosiaalisessa ympäristössään on tapana tehdä ja millaiseksi he arvioivat tapauksen.

Asiaan vaikuttavat myös kirurgin taidot. Lontoossa työskentelevä tri Beverley Hunt kirjoittaa, että leikkauksissa ”verenhukan määrä vaihtelee suuresti kirurgien välillä ja yhä enemmän puhutaan siitä, että kirurgeille pitäisi opettaa sopivia hemostaasimenetelmiä [keinoja tyrehdyttää verenvuoto]”. Toiset väittävät, että verensiirron hoitovaihtoehdot tulevat liian kalliiksi, vaikka tuoreet raportit osoittavat toista. Monet lääkärit ovat kuitenkin samaa mieltä kuin johtava lääkäri Michael Rose, joka sanoo: ”Jokainen potilas, jota hoidetaan ilman verensiirtoa, saa todellisuudessa korkealaatuisinta kirurgista hoitoa.”a

Korkealaatuisinta lääketieteellistä hoitoa – eikö se ole juuri sitä, mitä sinäkin haluaisit? Siinä tapauksessa sinulla on jotain yhteistä niiden ihmisten kanssa, joilta sait tämän lehden. Seuraavassa kirjoituksessa kerrotaan heidän poikkeuksellisesta kannastaan verensiirtoihin.

[Alaviite]

[Huomioteksti s. 6]

Lääkärin tulisi ”miettiä kaksi ellei kolmekin kertaa ennen verensiirron tekemistä”. (Professori Ian M. Franklin)

[Huomioteksti s. 6]

”Jos kyseessä olisin minä itse tai lapseni, suostuisinko verensiirtoon?” (Brian McClelland)

[Tekstiruutu/Kuva s. 7]

Tappava TRALI

Verensiirtoon liittyvästä akuutista keuhkovauriosta (TRALI) raportoitiin ensimmäisen kerran 1990-luvun alussa. Se on hengenvaarallinen immuunireaktio, joka voi ilmetä verensiirron jälkeen. Nykyään tiedetään, että vaurio johtaa vuosittain satojen ihmisten kuolemaan. Asiantuntijat kuitenkin uskovat, että määrä on paljon korkeampi, sillä monet terveydenhuollon ammattilaiset eivät tunnista oireita. Reaktion täsmällistä syytä ei tunneta, mutta New Scientist -lehden mukaan veri, joka sen aiheuttaa, ”näyttää olevan peräisin pääasiassa luovuttajilta, jotka ovat aiemmin altistuneet eri veriryhmille, kuten – – niiltä, joille on tehty useita verensiirtoja”. Erään raportin mukaan TRALI on Yhdysvalloissa ja Britanniassa verensiirtoon liittyvien kuolinsyiden kärkipäässä, minkä vuoksi se on ”veripankeille suurempi ongelma kuin HIV ja muut tämäntyyppiset hyvin tunnetut sairaudet”.

[Tekstiruutu/Kuva s. 8, 9]

Veren koostumus

Verenluovuttajista otetaan tavallisesti kokoverta, usein myös pelkkää plasmaa. Joissakin maissa potilaille annetaan verensiirrossa kokoverta, mutta yleisemmin veri erotellaan komponentteihinsa ennen kuin se testataan ja otetaan hoitokäyttöön. Seuraavassa esitellään veren neljä pääkomponenttia sekä niiden tehtäviä ja osuus veren kokonaistilavuudesta.

PLASMA muodostaa 52–62 prosenttia verestä. Se on kellertävää nestettä, jossa verisolut, proteiinit ja muut aineet kulkevat kudoksiin.

Plasmasta 91,5 prosenttia on vettä. Proteiineja, joista saadaan plasman fraktioita, on 7 prosenttia (albumiineja noin 4 prosenttia, globuliineja noin 3 prosenttia ja fibrinogeenia vajaa 1 prosentti). Loput 1,5 prosenttia plasmasta on muita aineita, kuten ravintoaineita, hormoneja, hengityskaasuja, elektrolyytteja, vitamiineja ja typpipitoisia kuona-aineita.

VALKOSOLUT (leukosyytit) muodostavat vajaan prosentin kokoveren tilavuudesta. Ne hyökkäävät vahingolliselta vaikuttavan vieraan aineen kimppuun ja tuhoavat sen.

VERIHIUTALEET (trombosyytit) vievät veren tilavuudesta alle prosentin. Ne muodostavat hyytymiä, jotka estävät veren valumisen ulos haavasta.

PUNASOLUT (erytrosyytit) muodostavat 38–48 prosenttia kokoverestä. Ne pitävät kudokset elossa tuomalla niihin happea ja viemällä niistä pois hiilidioksidia.

Sekä veriplasma että muut komponentit voidaan jakaa edelleen vielä pienemmiksi aineosiksi, fraktioiksi. Esimerkiksi hemoglobiini on punasolun fraktio.

[Kaavio]

PLASMA

VETTÄ 91,5 %

PROTEIINEJA 7 %

ALBUMIINEJA

GLOBULIINEJA

FIBRINOGEENIA

MUITA AINEITA 1,5 %

RAVINTOAINEITA

HORMONEJA

HENGITYSKAASUJA

ELEKTROLYYTTEJA

VITAMIINEJA

TYPPIPITOISIA KUONA-AINEITA

[Lähdemerkintä]

Sivu 9: ympyröissä olevat veren komponentit: Hanke on rahoitettu kokonaan tai osittain liittovaltion varoin, joita on saatu Yhdysvaltain kansanterveyslaitoksen syöpäinstituutilta (sopimus N01-CO-12400). Tämän julkaisun aineisto ei välttämättä heijasta Yhdysvaltain terveysministeriön näkemyksiä tai toimintatapoja, eikä kauppanimien, tuotteiden tai järjestöjen nimien mainitseminen merkitse hallituksen antamaa hyväksyntää

[Tekstiruutu/Kuva s. 8, 9]

Verensiirron hoitovaihtoehtoja

Jehovan todistajien sairaalayhteyskomiteat ovat kuluneiden kuuden vuoden aikana levittäneet terveydenhuollon ammattilaisille kymmeniätuhansia kappaleita videota Verta säästävät hoitomenetelmät – yksinkertaisia, turvallisia, tehokkaita,b joka on saatavana noin 25 kielellä. Siinä maailmankuulut lääkärit kertovat tehokkaista menetelmistä, joilla potilaita hoidetaan nykyään ilman verensiirtoa. Video on pantu merkille. Esimerkiksi Britannian veripalvelussa (NBS) se katsottiin loppuvuodesta 2001, minkä jälkeen se lähetettiin saatekirje mukanaan kaikille Britannian veripankkien johtajille ja veritautien erikoislääkäreille. Vastaanottajia kehotettiin katsomaan video, koska ”yhä yleisemmin tunnustetaan, että yksi hyvän kliinisen hoidon tavoitteista on välttää verensiirto aina kun mahdollista”. Saatekirjeessä todettiin, että videon ”pääsanoma – – on ansiokas, ja NBS puoltaa sitä voimakkaasti”.

[Alaviite]

[Tekstiruutu/Kuva s. 9]

Fraktiointi – veren pienten aineosien hoitokäyttö

Verestä on mahdollista tunnistaa ja erotella aineosia tekniikalla nimeltä fraktiointi. Esimerkiksi merivedestä 96,5 prosenttia on vettä, ja loput aineet, esimerkiksi magnesium, bromi ja tietysti suola, voidaan erottaa siitä fraktioimalla. Samoin veriplasmasta, joka muodostaa yli puolet kokoveren tilavuudesta, on runsaat 90 prosenttia vettä, ja siitä voidaan saada erilleen proteiineja (albumiinia, fibrinogeenia ja erilaisia globuliineja) sekä muita pieniä aineosia eli fraktioita.

Sairauden hoidossa lääkäri saattaa suositella potilaalle tiivisteenä jotakin plasman fraktiota. Tällainen valmiste on esimerkiksi proteiinipitoinen kryopresipitaatti, jota saadaan jäädyttämällä ja sitten sulattamalla plasmaa. Tässä plasman liukenemattomassa aineosassa on runsaasti hyytymistekijöitä, ja sitä annetaan potilaille yleensä verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Toisissa valmisteissa jotakin fraktiota saattaa olla vain pieni määrä tai se voi olla valmisteen pääaines.c Joitakin plasman proteiineja annetaan rutiinimaisesti ruiskeina, joilla vahvistetaan vastustuskykyä eräitä tartunnanaiheuttajia vastaan. Lähes kaikki hoitokäytössä olevat veren fraktiot ovat plasmasta saatavia proteiineja.

Science News -lehden mukaan ”tutkijat ovat tunnistaneet vain muutamia satoja niistä arviolta tuhansista proteiineista, joita ihmisen verenkierrossa kulkee”. Markkinoille saattaa tulla uusia proteiinivalmisteita sitä mukaa kuin verta opitaan tuntemaan paremmin.

[Alaviite]

[Kuva s. 6, 7]

Monet terveydenhuollon ammattilaiset varovat tarkoin joutumasta kosketuksiin veren kanssa