Les merveilles de la microchirurgie
De notre correspondant en Australie
UNE jeune mère qui vaque à ses occupations entend soudain un hurlement affolé. Elle se précipite à l’extérieur et découvre avec horreur que son fils de trois ans vient de couper avec une hache deux doigts de sa sœur cadette. En se servant d’une scie circulaire, un plombier se sectionne accidentellement le majeur et se blesse grièvement deux autres doigts. Un garçonnet âgé de deux ans tombe de la faucheuse conduite par son père. Son pied est pris dans les lames et coupé à la hauteur de la cheville. Un chaudronnier qui venait de percuter une fenêtre s’aperçoit qu’il a l’avant-bras droit sectionné à mi-hauteur entre le coude et le poignet.
Si de tels accidents s’étaient produits ne serait-ce qu’il y a dix ans, on n’aurait guère pu faire mieux que d’apporter des soins à la blessure, sans s’occuper du membre sectionné. Mais, à l’heure actuelle, si jamais quelqu’un de votre famille ou vous-même aviez un tel accident, les perspectives de voir la lésion réparée et complètement guérie seraient excellentes, à condition de pouvoir bénéficier de la microchirurgie.
Comme son nom l’indique, la microchirurgie nécessite un microscope. Elle permet à des praticiens spécialement formés de suturer des artères, des veines et des nerfs qui n’ont, dans certains cas, pas plus d’un millimètre de diamètre. Non seulement on reconstitue des doigts et des membres entiers, mais on rétablit également la circulation sanguine et le sens du toucher.
Fait intéressant, la technique n’est pas nouvelle. Ses premiers débuts remontent à 1921, en Suède, dans des interventions d’oto-rhino-laryngologie, puis, dans les années 1940, en ophtalmologie. Ensuite, en 1965, on réussit au Japon à réparer un pouce sectionné. L’année suivante, en Chine, on réalisa la première réimplantation chirurgicale de l’index. En 1968, à Sydney (Australie), on réussit pour la première fois à remplacer un doigt chez un enfant. À l’heure actuelle, on sait réparer dans de nombreuses parties du monde les conséquences d’une amputation accidentelle, et ce par un procédé devenu relativement courant.
Les multiples indications de la microchirurgie
Si la réimplantation représente l’aspect le plus spectaculaire de la microchirurgie, celui dont on parle le plus, ses indications sont loin de se limiter à ce seul domaine. Beaucoup d’autres techniques opératoires font aujourd’hui appel aux prodiges de la microchirurgie et permettent d’atteindre des résultats qui auraient été impensables il y a encore une dizaine d’années.
Par exemple, on sait depuis peu greffer des lambeaux de peau avec les artères, les veines. Les nerfs, voire les os qui s’y rattachent, en prélevant les greffons sur l’aine, le thorax ou le pied pour les fixer à un autre endroit du corps. La microchirurgie a également constitué un apport précieux dans les grosses interventions, celles qui nécessitent l’exérèse de parties importantes de tissu, par exemple dans les cancers de la gorge, lorsqu’il faut remodeler un œsophage artificiel. Un spécialiste de microchirurgie suture les vaisseaux et les nerfs du greffon à l’endroit même où on l’insère, tandis que l’on referme par le même procédé l’endroit du prélèvement ou bien que l’on recouvre la plaie par une greffe de peau. Comme ces autogreffes sont prélevées directement sur le patient, les problèmes de rejet sont réduits au minimum.
Une autre indication majeure de la microchirurgie qui connaît de plus en plus de succès est le rétablissement des fonctions procréatrices chez les personnes qui ont fait l’objet d’une stérilisation chirurgicale et qui ont entre-temps changé d’avis. Après une vasectomie, il faut suturer des canaux qui ont à peine un tiers de millimètre de diamètre. Pourtant, l’opération réussit à 90 pour cent et, dans la moitié des cas enregistrés, elle est rapidement suivie d’une grossesse de l’épouse. Quant aux femmes chez qui l’on a pratiqué une section des trompes de Fallope, la suture par microchirurgie donne de si bons résultats qu’un journal a paru récemment avec cette manchette: “Les mères stérilisées ont 80 pour cent de chances de concevoir... la deuxième fois.”
Les recherches se poursuivent pour étendre encore le champ d’application de la microchirurgie, en particulier chez le fœtus (opération du bébé dans l’utérus maternel), et dans l’utilisation de microlasers.
Le matériel et la technique
Une opération de microchirurgie ressemble à une opération normale: même personnel équipé de masques et de blouses stériles, même table d’opération, même appareil d’anesthésie. Simplement, au-dessus du champ opératoire, se trouve un instrument très visible, qui tient à la fois de la caméra et des jumelles. C’est lui qui permet au chirurgien et à son assistant de surveiller le champ opératoire non pas directement, mais grâce à une vision agrandie et en relief de tous les minuscules vaisseaux et des autres parties de l’organisme qu’il va falloir suturer. Le praticien se sert d’aiguilles aussi fines que des cils de bébé; elles sont à peine visibles à l’œil nu. Le diamètre du fil de nylon n’est que de 0,018 millimètre, soit le quart de celui d’un cheveu. Le fil est attaché à l’aiguille de telle manière qu’il n’y a pas besoin de l’enfiler. Le chirurgien utilise également des brucelles de bijoutier extrêmement fines, de petits clamps pour les vaisseaux, des ciseaux fins et un porte-aiguille spécial.
Quand on suture un vaisseau, il faut faire de nombreux nœuds, car un long surjet ne supporterait pas les mouvements imprimés par la pulsation du liquide. Sur un vaisseau d’un millimètre de diamètre, on arrive à faire jusqu’à 14 nœuds. Si vous avez l’habitude de repriser à la main des tissus ou de coudre du cuir, vous vous représenterez sans peine combien il est long et difficile de serrer tous ces nœuds minuscules. Il paraît que cette technique est “sans doute l’une des plus difficiles au monde. Le moindre tremblement de la main, et c’est le désastre”.
Le chirurgien au travail
Quand on observe un chirurgien qui opère, on est ébahi par la patience, la concentration et la coordination que sa technique requiert. La main doit effectuer des gestes lents et doux, raison pour laquelle la plupart de ces spécialistes s’abstiennent de café et d’alcool avant d’opérer. Le tremblement de la main, imperceptible à l’œil nu, prendrait des dimensions catastrophiques pendant le travail sous le microscope.
Comme cette spécialité exige une technique et une dextérité très particulières, elle réclame un enseignement poussé ainsi que plusieurs années de formation, d’expérience et de pratique. L’Australie est considérée comme le pays le plus avancé dans le domaine de la microchirurgie. Heureusement, car, d’après les statistiques, il y aurait en Australie plus d’amputations accidentelles en moyenne que dans n’importe quelle nation industrialisée de l’Occident.
Observons à présent une opération qui consiste à réparer une main grièvement blessée. La peau, les muscles, les tendons, les nerfs, les veines, les artères, tout cela doit être suturé au moyen de multiples nœuds microscopiques.
On anastomose quatre artères et quatre veines pour rétablir la circulation. Vu la finesse de leurs parois, les veines ont tendance à se rétracter, aussi est-il difficile de les localiser. Dès qu’on les a repérées, il faut les nettoyer, les aviver et les suturer. Si un vaisseau est lésé sur une certaine portion, on prélève ailleurs de quoi effectuer un pontage. Comme on suture d’abord les veines et seulement ensuite les artères, les pertes sanguines sont réduites au minimum.
L’intervention répare environ 10 nerfs des doigts, chaque nerf étant composé de cinq à six faisceaux de fibres nerveuses. On suture également bord à bord neuf tendons et huit petits muscles et l’on termine en suturant la peau. Au total, l’intervention exige 180 nœuds effectués sous le contrôle du microscope et plus de 100 nœuds normaux.
L’opération aura duré près de six heures. Suivant son importance, elle peut durer de deux à 20 heures. Pour remettre un seul doigt, il faut de quatre à six heures.
Que faire en cas d’urgence?
Hélas! C’est l’accident! Qu’il concerne un membre de votre famille, un collègue ou vous-même, que vous vous soyez coupé un doigt, une main ou une jambe, surtout ne cédez pas à la panique! Placez le membre sectionné dans un sac en plastique propre ou dans un gant de caoutchouc et refermez-le bien pour que l’eau n’y entre pas. Gardez-le ensuite au frais, entre 4 et 6 °C, en immergeant le sac dans de l’eau froide à laquelle vous aurez ajouté des glaçons. Ensuite, n’attendez pas et emmenez le tout à l’hôpital le plus proche ou au service de microchirurgie le plus près de chez vous. S’il n’est pas possible d’emporter tout de suite le membre sectionné, vous pouvez le mettre dans un réfrigérateur, mais surtout pas dans le freezer. Ne le mettez pas dans de la glace et ne le conservez pas non plus dans une solution d’antiseptique ou de désinfectant, car ces produits détruisent les tissus et risquent de rendre l’opération impossible. Ne lavez pas non plus le membre sectionné, car il faut absolument qu’il reste sec.
Inutile de dire qu’il est important de connaître où se trouve le service de microchirurgie le plus proche de son domicile. Dans son édition du 2 octobre 1976, la revue britannique La lancette (angl.) déclarait en effet: “Fait déplorable, les secouristes ne s’occupent toujours pas des doigts sectionnés, alors qu’ils devraient les garder au frais et les emmener avec le blessé vers le service de microchirurgie le plus proche.”
Le délai nécessaire au succès de la réimplantation diffère suivant les parties du corps qui ont été sectionnées. L’opération a réussi sur des doigts qui étaient restés plus de 10 heures sans être gardés au frais et plus de 30 heures sur des doigts réfrigérés dans de bonnes conditions. Des chercheurs ont même réimplanté une patte à un chien après qu’elle eut été sectionnée et réfrigérée pendant 48 heures.
Les limites de la technique et ses avantages
Le succès de l’intervention dépend de plusieurs facteurs. Lorsqu’il s’agit d’une section franche d’un doigt, le succès est garanti à presque 100 pour cent. Par contre, les chances diminuent lorsque les tissus ou les os ont été déchirés, écrasés ou gravement endommagés. Si le fragment sectionné est en mauvais état, le praticien décidera peut-être de ne pas tenter l’opération. L’état général du patient peut également constituer une contre-indication, du fait que celui-ci doit être suffisamment robuste pour supporter une longue intervention.
Une enquête menée récemment en Australie a révélé que les réimplantations de doigts avaient réussi à 70 pour cent et que ce chiffre atteignait 80 pour cent sur les sections du bras. Un autre rapport montrait que les mouvements des doigts étaient normaux à 80 pour cent, sauf une certaine raideur dans l’extension des articulations. Après l’intervention, il faut en général qu’un kinésithérapeute rééduque le membre sectionné. Toutefois, jusqu’à présent, les interventions sur des membres coupés au-dessus du milieu de l’avant-bras n’ont donné que des résultats décevants.
Lorsque c’est le pouce qui a été touché, on fait des efforts considérables pour le réparer, car il entre dans une proportion de 40 pour cent dans les fonctions de la main. Si la portion lésée ne peut être réimplantée, le chirurgien lui substitue le gros orteil du patient. Une fois que les os sont coaptés, les tendons, les nerfs et les vaisseaux suturés, le patient a l’impression que son nouveau pouce fonctionne presque aussi bien que l’ancien.
“C’est incroyable ce que le gros orteil peut ressembler au pouce après l’intervention, a déclaré un médecin. Le pouce est un peu plus gros qu’avant, mais on peut améliorer son esthétique par la chirurgie.” S’il n’y a rien de réjouissant à l’idée de perdre son gros orteil, il faut comprendre que celui-ci n’est pas nécessaire pour manger, écrire et effectuer les milliers de tâches qu’accomplit quotidiennement le pouce.
Après quelque temps de rééducation et de réadaptation, le patient peut de nouveau marcher, courir et participer à des activités sportives. D’ailleurs, parmi les Australiens qui portent un gros orteil en guise de “pouce” figure un footballeur professionnel.
Un dénouement heureux
Toutes sortes de gens ont pu bénéficier des avantages de la microchirurgie. Revenons par exemple aux personnes mentionnées au début de cet article. Leur cas est tiré à des centaines d’exemplaires.
La petite fille a aujourd’hui un an de plus. Elle a tous ses doigts, et l’on peut à peine dire laquelle de ses deux mains a été blessée. Quant au plombier, tous ses doigts ont pu être sauvés, bien qu’il rencontre quelques problèmes lorsqu’il fait froid. Le garçonnet de deux ans a aujourd’hui huit ans. Il court, saute et joue au football normalement. Enfin, le chaudronnier qui avait perdu son avant-bras va si bien qu’il s’est mis au karaté et qu’il arrive à casser des tuiles avec cet avant-bras.
Oui, la microchirurgie est une remarquable technique qui a accompli des merveilles. Mais encore plus merveilleuse est l’étonnante capacité de guérison du corps. Les chirurgiens peuvent suturer des plaies, il n’empêche que la régénération dont l’organisme est capable atteste la sagesse extraordinaire de Celui qui l’a conçu. Aussi partageons-nous ce sentiment exprimé par le psalmiste qui déclara avec respect au sujet de notre grand Créateur: “Je te louerai de ce que, de façon redoutable, je suis fait d’une manière merveilleuse.” — Ps. 139:14.