La chirurgie sans bistouri

CELA a commencé par un violent mal de tête, qui n’a cependant pas été jugé alarmant parce qu’il avait disparu à la fin de la journée. Puis Christine a eu un torticolis. Son mal de tête est réapparu et elle a commencé à souffrir de désorientation. Autant de symptômes pour le moins inhabituels, particulièrement chez une enfant de huit ans.

À l’hôpital, un scanner a révélé que Christine était atteinte d’une malformation artérioveineuse cérébrale, enchevêtrement d’artères et de veinesa. En l’absence de traitement, Christine aurait pu mourir d’un accident vasculaire cérébral.

Jusqu’à ces dernières années, le traitement d’une malformation artérioveineuse nécessitait l’ouverture chirurgicale du crâne. Lors d’une telle intervention, le chirurgien écarte le cuir chevelu et ouvre le crâne. Il doit ensuite traverser un réseau délicat de nerfs et de tissus cérébraux pour atteindre la lésion. Les revues de médecine clinique signalent qu’en 1995 des complications sont survenues dans 12 % des interventions sur des malformations artérioveineuses.

Les parents de Christine ont opté pour l’utilisation du bistouri à rayons gamma (Gamma Knife) plutôt que pour le bistouri de la chirurgie classique. Le bistouri à rayons gamma porte assez mal son nom, puisqu’il s’agit en réalité d’un appareil de radiothérapie qui envoie 201 faisceaux de rayons gamma finement focalisés à travers le crâne, sans qu’il soit nécessaire d’y pratiquer une ouverture. Chaque faisceau est suffisamment faible pour ne pas endommager les tissus qu’il traverse, mais le dispositif est conçu pour que les 201 faisceaux convergent exactement sur la lésion.

Lors de plusieurs études, le bistouri à rayons gamma s’est révélé d’un bon rapport coût-efficacité. Le nombre d’infections postopératoires est en outre nettement moins élevé qu’avec la neurochirurgie classique. Parlons maintenant du déroulement de l’acte médical.

Les quatre étapes de la radiochirurgie

L’acte chirurgical au bistouri à rayons gamma s’effectue en quatre grandes étapes. Tout d’abord, on ajuste un cadre autour de la tête pour l’immobiliser. Ensuite, on établit une “ carte ” du cerveau au moyen du scanner, de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou de l’angio-IRM. Dans un troisième temps, les images ainsi obtenues sont traitées par un programme informatique qui isole la cible et détermine ses coordonnées.

La dernière étape est celle du traitement proprement dit, au cours duquel la tête du patient est placée dans un casque muni de 201 ouvertures (une pour chaque faisceau de rayons gamma). Combien de temps une intervention dure-​t-​elle ? Entre 15 et 45 minutes seulement, durant lesquelles le patient est mis sous sédation légère et ne ressent aucune douleur.

Après l’intervention, le patient reste en observation à l’hôpital. Il est généralement libéré le lendemain matin. C’est ainsi que les choses se sont passées dans le cas de Christine. L’intervention a eu lieu le jeudi, Christine est rentrée chez elle le vendredi et elle était de retour à l’école dès le lundi suivant.

Que devient la malformation artérioveineuse ?

La radiochirurgie ne détruit pas directement la malformation artérioveineuse. Elle provoque une prolifération des cellules qui tapissent les parois des vaisseaux, empêchant l’irrigation sanguine de la région à traiter. Au bout d’un an ou deux, les vaisseaux malformés sont complètement obstrués, si bien que la malformation artérioveineuse commence à régresser, pour être finalement résorbée par le corps.

Le bistouri à rayons gamma est également utilisé dans le traitement de petites tumeurs malignes bien délimitées ou de métastases cérébrales provenant d’un cancer apparu initialement dans un autre organe. En outre, il donne des résultats prometteurs dans le traitement de la névralgie du trijumeau (une affection douloureuse qui affecte l’un des nerfs qui innervent la face), de l’épilepsie, de la maladie de Parkinson et de certaines douleurs irréductibles.

Il va sans dire que certaines tumeurs et certaines affections cérébrales résistent encore au bistouri à rayons gamma. Le temps montrera si les progrès de la neurochirurgie permettront la mise en place de traitements plus efficaces. En attendant, la radiochirurgie aux rayons gamma représente un espoir pour de nombreux patients atteints d’une tumeur.

[Note]

[Encadré, page 21]

Le développement de la radiochirurgie

Le bistouri à rayons gamma (Gamma Knife) a été mis au point il y a près de 50 ans par le neurochirurgien Lars Leksell et le biophysicien Börje Larsson. Leksell découvrit qu’une dose d’irradiation unique et intense pouvait détruire une lésion cérébrale profonde sans qu’il soit nécessaire d’inciser, et donc sans risque de saignement ou d’infection.

Leksell appela ce nouveau procédé la radiochirurgie stéréotaxique. Les médecins disposaient enfin d’un outil permettant de traiter des régions auparavant inaccessibles du cerveau sans avoir à utiliser un bistouri ni à pénétrer littéralement dans un réseau de nerfs et de tissus cérébraux délicats. Cependant, l’utilisation pratique de ce procédé n’est devenue possible qu’au bout de nombreuses années, avec le développement des techniques d’imagerie modernes telles que le scanner et l’IRM, grâce auxquelles le chirurgien sait exactement sur quel point diriger les radiations. Le premier bistouri à rayons gamma a été installé à Stockholm en 1968.

[Illustrations, page 20]

LES QUATRE ÉTAPES DE LA NEUROCHIRURGIE AU BISTOURI À RAYONS GAMMA

1. Ajustement du cadre.

2. Réalisation d’images du cerveau.

3. Préparation de l’intervention grâce aux images traitées par ordinateur.

4. Traitement proprement dit.

[Crédit photographique]

Images reproduites avec l’aimable autorisation d’Elekta Instruments, Inc., fabricant du Gamma Knife®