Une nouvelle arme contre la tuberculose

LA TUBERCULOSE est la plus ancienne des maladies infectieuses mortelles, et elle représente aujourd’hui encore une telle menace que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) la compare à une bombe à retardement. “ Nous sommes engagés dans une course contre la montre ”, lit-​on dans un rapport sur la tuberculose. Si l’homme ne parvient pas à désamorcer cette bombe, il pourrait se retrouver un jour face à une maladie pharmacorésistante “ transmissible par voie aérienne et pratiquement aussi incurable que le sida ”. Il est grand temps, avertit l’OMS, de prendre conscience de l’ampleur du danger. “ Entre Wall Street et la Grande Muraille de Chine, tous ceux qui respirent ont de quoi s’inquiéter. ”

Exagération ? Certainement pas ! Imaginez la mobilisation à laquelle on assisterait si une maladie risquait de ne plus pouvoir être maîtrisée et de décimer par exemple toute la population du Canada en dix ans. Si cela ressemble à un scénario catastrophe, la menace est bien réelle. Chaque jour, la tuberculose tue 8 000 personnes : plus que le sida, le paludisme et les maladies tropicales réunis. On estime qu’il y a 20 millions de cas de tuberculose active dans le monde et que la maladie pourrait entraîner la mort de 30 millions de personnes (plus que la population du Canada) au cours des dix prochaines années. — Voir l’encadré “ Une épidémie mondiale ”, page 22.

Un espoir

Il existe cependant un espoir. Au terme de dix ans de travail, des chercheurs ont mis au point une stratégie thérapeutique qui pourrait produire des résultats spectaculaires. Le docteur Hiroshi Nakajima, ancien directeur général de l’OMS, a présenté cette nouvelle stratégie comme “ la percée la plus importante de la décennie en matière de santé publique ”. Selon le docteur Arata Kochi, directeur à l’OMS du Programme mondial de lutte contre la tuberculose, on dispose pour la première fois des moyens de “ faire échec à l’épidémie ”. La raison de cet optimisme ? Une méthode connue sous le nom de DOTS.

Le DOTS (directly observed treatment, short-course ; en français, “ traitement de brève durée sous surveillance directe ”) est une stratégie thérapeutique qui permet de guérir la plupart des cas de tuberculose en six à huit mois sans que le malade passe une seule journée à l’hôpital. Le succès de cette méthode repose sur cinq éléments. Si un seul fait défaut, explique l’OMS, la possibilité de guérir les tuberculeux “ nous glisse entre les doigts ”. Quels sont ces éléments ?

● 1. Les cas de tuberculose les plus dangereux étant les cas non diagnostiqués, l’OMS invite les agents de santé à concentrer leurs efforts avant tout sur le dépistage de la maladie.

● 2. La responsabilité de la réussite du traitement repose sur le système de santé, et non sur le malade. Des agents de santé et des volontaires formés (commerçants, enseignants, voire anciens tuberculeux) sont chargés d’observer l’ingestion de chaque dose de médicaments antituberculeux. Ces observateurs jouent un rôle essentiel : la persistance de la tuberculose est due en grande partie au fait que les malades arrêtent souvent leur traitement trop tôt (voir l’encadré “ En recrudescence : pourquoi ? ” page 22). Au bout de quelques semaines, ils se sentent mieux et cessent de prendre leurs comprimés. Or, pour éliminer complètement de l’organisme les bacilles responsables de la tuberculose (bacilles de Koch), le traitement doit durer entre six et huit mois.

● 3. Au cours de cette période, des agents de santé observent les effets du traitement et tiennent un registre dans lequel ils notent les progrès constatés. Ils peuvent ainsi s’assurer que le malade est complètement guéri et ne risque pas de propager l’infection.

● 4. Le traitement proprement dit est une chimiothérapie. Des essais ont été réalisés pour trouver l’association de médicaments antituberculeux la plus efficace et fixer la durée du traitement. Ces médicaments détruisent rapidement les bacilles de Kocha. Il importe de veiller à l’approvisionnement pour éviter toute interruption de traitement.

● 5. L’OMS engage les responsables des systèmes de santé à trouver des financements auprès des pouvoirs publics et des organisations non gouvernementales et à intégrer la lutte contre la tuberculose à la politique sanitaire de leur pays.

La stratégie DOTS a d’ailleurs de quoi séduire les responsables politiques qui tiennent les cordons de la bourse. Selon une étude de la Banque mondiale, le DOTS est “ l’une des interventions de santé publique présentant le meilleur rapport coût-efficacité ”. L’OMS estime à 100 dollars par malade le coût total de l’application de cette stratégie dans les pays les plus défavorisés. “ Pour les pays en développement, indique un communiqué, cela correspond rarement à plus de dix cents [américains] par habitant, ce qui reste modique même dans la pire des situations économiques. ” Qui plus est, ce faible coût n’exclut pas une grande efficacité.

Quels résultats ?

L’OMS annonce que, grâce aux premiers essais de mise en œuvre du DOTS, “ la pandémie de tuberculose marque le pas pour la première fois depuis des décennies ”. “ Là où le DOTS a été utilisé, les taux de guérison ont presque doublé. ” Des expériences menées dans des régions où la tuberculose est endémique ont démontré l’efficacité de la nouvelle stratégie. Relevons quelques cas exemplaires cités par l’OMS.

En Inde, “ le DOTS a été expérimenté dans des régions comptant au total 12 millions d’habitants. [...] Quatre malades sur cinq ont été guéris ”. Dans le cadre d’un essai pilote réalisé au Bangladesh sur une population de un million de personnes, “ 87 % [des tuberculeux] ont été guéris ”. Sur une île indonésienne, “ 9 malades sur 10 sont guéris grâce au DOTS ”. En Chine, les programmes pilotes ont connu “ un étonnant succès ”, avec un taux de guérison de 94 %. Dans une ville d’Afrique du Sud, “ plus de 80 % [des malades] sont traités avec succès ”. Le DOTS a également été utilisé à New York avec des résultats impressionnants.

Les résultats de ces essais effectués sur le terrain dans plusieurs dizaines de pays montrent, selon le docteur Kochi, que cette stratégie “ peut être utilisée partout et permet d’obtenir des taux de guérison de 85 % et plus ”.

Pas de résultats mirobolants, mais des progrès

Sachant que le DOTS offre la possibilité de venir à bout facilement et à peu de frais de l’une des maladies infectieuses les plus meurtrières qui affectent l’homme, on s’attendrait à ce qu’il suscite une vaste mobilisation. “ On est surpris de constater, a cependant déclaré un représentant de l’OMS, que peu de pays mettent en œuvre la stratégie antituberculeuse de l’OMS, qui a pourtant fait ses preuves et présente un bon rapport coût-​efficacité. ” Au début de 1996, seuls 34 pays appliquaient cette méthode sur l’ensemble de leur territoire.

Néanmoins, les choses avancent. Avant 1993 (l’année où l’OMS a tiré le signal d’alarme), seul 1 tuberculeux sur 50 bénéficiait du DOTS. Aujourd’hui, la proportion est de 1 sur 10. En 1998, 96 pays avaient adopté la stratégie DOTS. Si cette méthode était appliquée dans davantage de pays, elle pourrait “ diviser par deux au cours de la prochaine décennie le nombre actuel de cas de tuberculose enregistrés chaque année ”. Commentaire du docteur Kochi : “ Nous disposons d’une stratégie thérapeutique éprouvée qui doit seulement être davantage employée. ”

Puisque les humains disposent des connaissances et des outils nécessaires pour lutter avec succès contre la tuberculose, il ne leur manque que ‘ des personnes qui s’attachent à ce que ces médicaments soient utilisés dans le monde entier ’. Rien d’étonnant que, dans une publication destinée aux médecins et aux autres professionnels de la santé, l’OMS pose cette question : “ Qu’est-​ce que nous attendons tous ? ”

[Note]

[Entrefilet, page 21]

Chaque seconde, une personne est infectée.

[Entrefilet, page 21]

‘ On laisse dormir sur des étagères des remèdes efficaces. ’ — Arata Kochi.

[Entrefilet, page 23]

“ La stratégie DOTS représente la percée la plus importante de la décennie. ” — Communiqué de presse OMS.

[Encadré, page 22]

En recrudescence — POURQUOI ?

Le traitement de la tuberculose a été découvert il y a plus de 40 ans. Depuis, 120 millions de personnes sont mortes de la tuberculose, et la maladie fera encore 3 millions de victimes cette année. Comment expliquer que l’on meure encore si souvent de la tuberculose alors qu’un traitement existe ? On peut distinguer trois raisons principales : la négligence, le VIH/sida et la tuberculose multipharmacorésistante.

Négligence. Le monde a les yeux fixés sur des maladies infectieuses telles que le sida et la fièvre hémorragique d’Ebola. Peu de gens savent que pour une personne qui meurt de la fièvre d’Ebola, 12 000 meurent de la tuberculose. Dans les pays en développement, la tuberculose est si répandue que l’on s’est habitué à sa présence, tandis que, dans les pays riches, on permet à la maladie de se propager en laissant dormir sur des étagères les remèdes efficaces dont on dispose. Cette négligence généralisée a des conséquences dramatiques. Pendant que le monde se désintéressait de la tuberculose, les bacilles responsables de la maladie devenaient plus résistants. Le nombre de personnes infectées n’a jamais été aussi élevé au cours de l’histoire humaine.

VIH/sida. La tuberculose est souvent associée au VIH et au sida. Une personne infectée par le VIH risque 30 fois plus de contracter la tuberculose qu’une personne dont le système immunitaire n’est pas affaibli par le virus. Il n’est donc pas surprenant que l’épidémie mondiale d’infection à VIH ait entraîné une multiplication des cas de tuberculose ! On estime que 266 000 séropositifs sont morts de la tuberculose en 1997. Commentaire de Peter Piot, directeur général d’Onusida : “ Ce sont les hommes et les femmes qui n’ont pas eu les médicaments bon marché dont ils avaient besoin pour soigner leur tuberculose. ”

Tuberculose multirésistante. Les “ supermicrobes ” capables de résister aux antibiotiques les plus puissants relevaient il y a peu de la science-fiction, mais, dans le cas de la tuberculose, ils sont en train de devenir réalité. Plus de 50 millions de personnes souffrent déjà de tuberculose à bacilles résistants. Les tuberculeux qui arrêtent leur traitement au bout de quelques semaines parce qu’ils se sentent mieux, que l’approvisionnement en médicaments est interrompu ou que la tuberculose a une connotation sociale négative ne tuent pas tous les bacilles présents dans leur organisme. Dans un pays d’Asie, 2 tuberculeux sur 3 arrêtent leur traitement trop tôt. Quand la maladie réapparaît, elle est souvent plus difficile à traiter, car les bactéries qui ont survécu sont plus virulentes et résistent à tous les médicaments antituberculeux. Ainsi se développe une forme de tuberculose à la fois incurable et contagieuse. Saura-​t-​on en venir à bout ?

[Encadré, page 22]

Une épidémie mondiale

Chaque année, l’épidémie de tuberculose s’étend, devenant plus coûteuse et plus meurtrière. Des rapports rassemblés par l’Organisation mondiale de la santé permettent de suivre sa progression. En voici quelques exemples : “ le Pakistan perd sa guerre contre la tuberculose ” ; “ en Thaïlande, la tuberculose prend sa revanche ” ; “ au Brésil, la tuberculose figure parmi les principales causes de mortalité ” ; “ la tuberculose maintient son étreinte sur les Mexicains ” ; en Russie, “ le nombre de cas de tuberculose est en nette augmentation ” ; en Éthiopie, “ la tuberculose sévit dans tout le pays ” ; enfin, “ l’Afrique du Sud enregistre l’un des taux de tuberculose les plus élevés du monde ”.

Si 95 % des tuberculeux vivent dans des pays pauvres, les pays riches sont eux aussi menacés. Au début des années 90, le nombre de cas de tuberculose a fortement augmenté aux États-Unis. La journaliste Valery Gartseff a noté que la tuberculose ‘ revenait une fois encore hanter les Américains ’. De son côté, le docteur Jaap Broekmans, directeur de l’Association royale des Pays-Bas contre la tuberculose, a annoncé que l’épidémie de tuberculose avait “ commencé à progresser en Europe orientale et dans certaines parties de l’Europe occidentale ”. Conclusion de la revue Science (22 août 1997) : “ La tuberculose reste un problème de santé publique majeur. ”

[Encadré, page 24]

La tuberculose déchiffrée

Récemment, des chercheurs ont achevé de séquencer le matériel génétique du bacille de Koch, la bactérie responsable de la tuberculose. Cette réalisation marque “ une nouvelle étape dans la lutte contre les ennemis les plus redoutables du genre humain ”, a déclaré le docteur Douglas Young, de l’Imperial College School of Medicine (Londres). L’Organisation mondiale de la santé note que cette découverte “ pourrait se révéler précieuse pour la conception de médicaments et de vaccins antituberculeux ”. — The TB Treatment Observer du 15 septembre 1998.

[Illustrations, page 23]

Cette association de médicaments tue le bacille de Koch.

[Crédits photographiques]

Photo fournie par l’OMS, Genève

Photo : OMS/Thierry Falise

[Illustrations, page 24]

Un traitement ne coûte que 100 dollars.

[Crédits photographiques]

Photo : OMS/Thierry Falise

Photo fournie par l’OMS, Genève

[Crédits photographiques, page 21]

Photo : OMS/Thierry Falise

Photo fournie par l’OMS, Genève

Photo : OMS/Thierry Falise