חלוּפות איכותיות לעירויי־דם

ייתכן שתַקשה:‏ ’‏עירוי־דם הוא אומנם מסוכן,‏ אך היש לו חלופות איכותיות?‏’‏ שאלה טובה,‏ ותן דעתך למושג ’‏איכותי’‏.‏

כל אדם,‏ לרבות עדי־יהוה,‏ מעוניין בטיפול רפואי יעיל ואיכותי.‏ ד״ר גראנט א.‏ סטפן הצביע על שני גורמי מפתח:‏ ”‏טיפול רפואי איכותי נמדד על־פי יכולת מרכיביו להשיג מטרות רפואיות ולא־רפואיות מוצדקות”‏ (‏כתב־העת של האגודה הרפואית האמריקנית,‏ [‏The Journal of the American Medical Association]‏,‏ מ־1 ביולי 1988)‏.‏ ’‏מטרות לא־רפואיות’‏ כוללות אי פגיעה בערכי המוסר של החולה או במצפונו המעוּגן במקרא (‏מעשי השליחים ט״ו:‏28,‏ 29‏)‏.‏

היש דרכים כשרות ויעילות לטפל בבעיות רפואיות רציניות,‏ ללא מתן דם?‏ למרבה השמחה,‏ התשובה לכך חיובית.‏

אף על פי שרוב המנתחים טענו שהם נותנים דם אך ורק במצבי חירום,‏ השימוש בדם ירד פלאים אחרי שפרצה מגיפת האיידס.‏ מאמר מערכת בכתב־העת מָאיוֹ קליניק פּרוֹסידינְגְס (‏מספטמבר 1988)‏ ציין,‏ כי ”‏אחד היתרונות המעטים של המגיפה”‏ היה שהיא ”‏גרמה לחולים ולרופאים כאחד לחפש תחבולות להימנע מעירוי־דם”‏.‏ גורם בכיר בבנק הדם הסביר:‏ ”‏מה שאכן השתנה היה עוצמת המסר,‏ פתיחותם של אנשי רפואה למסר (‏עקב מודעות גדולה יותר לסכנות)‏,‏ והדרישה לשקול טיפולים חלופיים”‏ ‏(‏כתב־העת לעירוי־דם ברפואה מאוקטובר 1989)‏.‏

שים לב שיש טיפולים חלופיים!‏ הדבר נעשה ברור כשבוחנים את הסיבה לשימוש בעירוי־דם.‏

ההמוגלובין שבכדוריות האדומות נושא חמצן החיוני לבריאות ולחיים.‏ לכן,‏ כשאדם מאבד דם רב,‏ זה נראה אולי הגיוני פשוט למלא את החסר.‏ בדרך־כלל,‏ יש בגופך כ־14 או 15 גרם המוגלובין לכל 100 סמ”‏ק דם.‏ (‏מידת ריכוז אחרת היא הֶמָטוֹקרִיט,‏ שבדרך־כלל היא כ־45 אחוז)‏.‏ ה”‏כלל”‏ המקובל היה לתת לחולה עירוי־דם לפני הניתוח,‏ אם ההמוגלובין שלו היה נמוך מ־10 (‏או מ־30 אחוז הֶמָטוֹקרִיט)‏.‏ כתב־העת השוויצרי ווֹקס סנגוויניס (‏ממרס 1987)‏,‏ מסר כי ”‏65% מן [‏הרופאים המרדימים]‏ דרשו שרמת ההמוגלובין של חולים המועמדים לניתוח מתוכנן,‏ תהיה בשיעור של 10 גרם ל־100 סמ”‏ק”‏.‏

אולם בכינוס בנושא עירויי־דם,‏ שהתקיים ב־1988,‏ הִקשה פרופסור הווארד ל.‏ צאוּדר:‏ ”‏כיצד הגענו ל’‏מספר קסום’‏ זה?‏”‏ הוא ציין בבירור,‏ כי ”‏סיבת הדרישה שלחולה יהיו 10 גרם המוגלובין (‏Hgb)‏ לפני ההרדמה נעוצה במסורת לוטה בערפל,‏ שלא אוּמתה לא על־ידי ראיה רפואית ולא על־ידי ניסויים”‏.‏ חשוב על אלפי החולים שקיבלו עירוי כתוצאה מדרישה ’‏לוטה בערפל,‏ שלא אומתה’‏!‏

יש שישאלו‏, ‏’מדוע רמת המוגלובין של 14 ג׳‏/ד‏”ל נחשבת לנורמלית‏, אם ביכולתך לחיות עם רמה נמוכה בהרבה‏?‏’ זאת‏, משום שהיא מקנה לך קיבולת נושאת־חמצן רזרבית‏, המאפשרת לך להתעמל או לעסוק בעבודה קשה‏. מחקרים בקרב חולים הסובלים מאנמיה אפילו העלו‏, כי ‏”קשה להבחין בכושר עבודה לקוי גם כשריכוז ההמוגלובין נמוך עד כדי 7 ג׳‏/ד‏”ל‏. אחרים גילו שהתִפקוד ניזוק רק.‏]‏, 1987‏)‏Contemporary Transfusion Practice[במעט‏” ‏(רפואת העירוי המודרנית ‏

בעוד שמבוגרים מסתגלים לרמת המוגלובין נמוכה,‏ מה באשר לילדים?‏ ד״ר ג׳יימס א.‏ סטוקמן ה־3 מציין:‏ ”‏למעט מקרים בודדים,‏ פגים סובלים מירידה ברמת ההמוגלובין בחודשים הראשון עד השלישי לחייהם.‏ .‏.‏.‏ ההוראות למתן עירוי־דם במחלקת ילדים אינן מוגדרות היטב.‏ נראה שתינוקות רבים מתמודדים עם ריכוזי המוגלובין נמוכים ביותר,‏ ללא קשיים קליניים ברורים”‏ (‏מרפאות ילדים באמריקה הצפונית [‏Pediatric Clinics of North America]‏,‏ פברואר 1986)‏.‏

אין משמע הדבר,‏ שיש לשבת באפס מעשה כשאדם מאבד דם רב בתאונה או במהלך ניתוח.‏ אם הוא סובל מאיבוד דם רב ומהיר,‏ לחץ־הדם שלו יורד והוא עלול ללקות בהלם.‏ בראש ובראשונה יש לעצור את הדימום ולהחזיר את נפח הדם.‏ הדבר ימנע הלם ויגרום לכדוריות האדומות הנותרות ולמרכיבים אחרים להמשיך בפעולתם במחזור הדם.‏

.ניתן להחזיר את נפח הדם מבלי להשתמש בדם מלא או בפלסמה‏a.‏]‏, 1989‏)‏Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook[‏] ינואר‏/פברואר 1989‏)‏. לנוזלים מעין אלה יש יתרונות ברורים‏. ‏”תמיסות גבישיות ‏[כגון תמיסת מלח רגילה ותמיסת רינגר‏]‏, דקסטראן והֶטָה־עמילן‏, הן לא־רעלניות וזולות יחסית‏, זמינות‏, ניתנות לאִחסון בטמפרטורת החדר‏, פטורות מבדיקת התאמה ואינן נושאות מחלות המועברות באמצעות עירוי־דם‏” ‏(ריפוי באמצעות עירוי־דם — מדריך לרופא ‏Journal of Burn Care & Rehabilitation[‏) הנו מגדיל נפח חדש יותר‏, ו‏”ניתן להמליץ עליו בביטחון לחולים ‏[נפגעי כוויות‏] המתנגדים לדם ותוצריו‏” ‏(כתב־העת לטיפול בנפגעי כוויות ושיקומם ‏HES(יש נוזלים שונים‏, נטולי דם‏, המשמשים כמגדילי נפח יעילים‏. הפשוטה ביותר היא תמיסת מלח‏, שהיא גם זולה וגם תואמת את דמנו‏. יש גם נוזלים בעלי סגולות מיוחדות‏, כגון דקסטראן‏, הֶמָאצֵל ותמיסת רינגר‏. הֶטָה־עמילן ‏

אך,‏ ייתכן שתשאל:‏ ’‏כיצד זה שנוזלים חלופיים לא־דָמִיִים הם יעילים,‏ אם יש צורך בכדוריות אדומות להעברת חמצן לכל הגוף?‏’‏ כאמור,‏ בגופך יש עתודות של תאים נושאי־חמצן.‏ אם הנך מאבד דם,‏ מייד מתחילים לפעול מנגנונים מופלאים המשלימים את החסר.‏ לבך שואב יותר דם בכל פעימה.‏ מאחר שהדם שאבד הוחלף בנוזל מתאים,‏ הדם המהול זורם עתה ביתר קלות,‏ אפילו בכלי־הדם הזעירים.‏ כתוצאה משינויים כימיים,‏ משתחררת כמות גדולה יותר של חמצן לרקמות.‏ ההסתגלות כה יעילה,‏ שאף אם נותרה בגופך רק מחצית הכדוריות האדומות,‏ הובלת החמצן עשויה להגיע ל־75 אחוז מהרגיל.‏ חולה במצב של מנוחה צורך רק 25 אחוז מן החמצן הזָמין שבדמו.‏ מה גם שמרבית חומרי ההרדמה הכללית מפחיתים את הצורך של הגוף בחמצן.‏

כיצד יכולים הרופאים לתרום את חלקם?‏

ביכולתם של רופאים מיומנים לסייע לאדם שאיבד דם ושמספר הכדוריות האדומות שלו פחת.‏ לאחר שיחזירו לו את נפח הדם,‏ יכולים הרופאים לתת לו חמצן בריכוז גבוה.‏ הדבר מאפשר לגוף לקלוט יותר חמצן,‏ ובמקרים רבים הניבה שיטה זו תוצאות ראויות־לציון.‏ רופאים בריטים השתמשו בה בחולה שאיבדה דם כה רב,‏ עד כי ”‏ההמוגלובין שלה ירד ל־8.‏1 ג׳/‏ד”‏ל.‏ היא טופלה בהצלחה.‏.‏.‏ [‏על־ידי]‏ מתן ריכוזים גבוהים של חמצן ועירוי כמויות גדולות של תמיסת ג׳לטין [‏הֶמָאצֵל]‏”‏ (‏הרדמה [‏Anaesthesia]‏,‏ ינואר 1987)‏.‏ הדו״ח גם מציין,‏ שחולים אחרים שסבלו מאובדן דם רב טופלו בהצלחה בתוך תא לחץ היפֶּרבָּרי.‏

רופאים גם יכולים לעזור לחולים להגביר את ייצור הכדוריות האדומות.‏ כיצד?‏ על־ידי מתן תכשירים (‏תוך־שריריים או תוך־ורידיים)‏ המכילים ברזל,‏ וכך לסייע לגוף לייצר כדוריות אדומות במהירות גדולה פי שלושה או ארבעה מהרגיל.‏ לאחרונה הופיע אמצעי־עזר נוסף.‏ הכליות מייצרות הורמון הקרוי אריתרופואטין (‏EPO)‏,‏ הממריץ את מוח העצם לייצר כדוריות אדומות.‏ עתה ניתן להשיג EPO סינטתי (‏רֶקוֹמבִּינַנטִי)‏.‏ רופאים יכולים לתיתו לחולים הסובלים מאנמיה,‏ וכך לעזור להם לייצר במהירות רבה כדוריות אדומות במקום אלה שאבדו.‏

מנתחים ומרדימים מיומנים ומצפוניים יכולים לסייע אפילו במהלך הניתוח,‏ בכך שישתמשו בשיטות מתקדמות למניעת איבוד דם.‏ חיוני להשתמש בשיטת ניתוח קפדנית,‏ כגון צריבה חשמלית,‏ כדי להקטין את הדימום עד למינימום.‏ לעיתים,‏ ניתן לשאוב את הדם הקולח מתוך החתך,‏ לסננו ולהשיבו אל מחזור הדם.‏b

חולים המחוברים למכונת לב־ריאה,‏ המופעלת על־ידי נוזל לא־דמי,‏ עשויים להפיק תועלת מדילול הדם ולאבד פחות כדוריות אדומות.‏

יש גם דרכים אחרות:‏ הורדת חום גופו של החולה כדי להפחית את הצורך שלו בחמצן במהלך ניתוח.‏ הרדמה תת־לחצית.‏ טיפול לשיפור הקרישה.‏ מתן דֶסמופּרֶסין (‏DDAVP)‏ לקיצור משך הדימום.‏ שימוש באיזמלי לייזר.‏ תיווכח שהרשימה גדֵלה ככל שרופאים וחולים מודאגים מבקשים להימנע מעירויי־דם.‏ אנו תקווה שלעולם לא תתנסה באיבוד דם רב.‏ והיה אם כן,‏ קרוב לוודאי שרופאים מיומנים יצליחו לטפל בך ללא מתן עירוי־דם,‏ שסיכונים כה רבים כרוכים בו.‏

ניתוח,‏ אך ללא עירוי־דם

כיום,‏ רבים מסרבים לקבל דם.‏ הם מבקשים,‏ מטעמים בריאותיים,‏ את מה שהעדים מבקשים בראש ובראשונה מטעמים דתיים:‏ טיפול רפואי טוב בעזרת טיפול חלופי ללא דם.‏ כאמור,‏ ניתוחים מסובכים הם בגדר האפשר.‏ אם בכל זאת מקננים בלבך ספקות,‏ ראיות נוספות מן הספרות הרפואית עשויות להפיגם.‏

.‏) ‏(1982‏)‏, דיווח על עדה בת 52 עם רמת המוגלובין מתחת ל־10‏. על־ידי הרדמה תת־לחצית‏, הוחלפו אצלה מיפרקי הירך והכתפיים‏. גם צוות המנתחים באוניברסיטת ארקנסו ‏(ארה״ב‏) השתמשו בשיטה זו במאה ניתוחים להחלפת מיפרקי ירך בעדי־יהוה‏, וכל החולים החלימו‏. הפרופסור המכהן כראש המחלקה ציין‏: ‏”אנו מיישמים את הלקחים שלמדנו מאותם חולים ‏(עדים‏)‏, בכל החולים האחרים העוברים ניתוחים להחלפת מיפרקי ירך‏”‏British Journal of Anaesthesia(‏ כתב־העת הבריטי להרדמה .מאוגוסט 1986‏)‏, דיווח על חולה אנמי שסבל מ‏”שחיקה מתקדמת בברכיים ובמיפרקי הירך‏”‏. החולה קיבל ברזל דקסטראן לפני ואחרי הניתוח המתוכנן‏, שהוכתר בהצלחה‏ ,אורתופדיק ריוויו‏ המאמר ‏”ניתוח החלפת ארבעה מיפרקים באחד מעדי־יהוה‏” ‏(בכתב־העת

יש עדים שמצפונם מרשה להם לעבור ניתוח השתלת איברים ללא עירוי־דם.‏ בדיווח על 13 השתלות כליה נאמר:‏ ”‏כלל התוצאות הראו,‏ שניתן לבצע בעדי־יהוה השתלת כליות בביטחון וביעילות”‏ (‏ניתוחי השתלה [‏Transplantation]‏,‏ יוני 1988)‏.‏ בדומה לכך,‏ הסירוב לקבל עירוי־דם לא עמד לרועץ אפילו בהשתלות לב שהוכתרו בהצלחה.‏

אך,‏ אפשר שתשאל:‏ ’‏מה באשר לניתוחים אחרים ללא דם?‏’‏ עלון החדשות מדיקל הוֹטלַיין (‏אפריל/‏מאי 1983)‏ דיווח על ”‏עדות־יהוה,‏ שעברו ניתוחים גניקולוגיים וקיסריים [‏באוניברסיטת ווין סטייט,‏ ארה״ב]‏,‏ ללא עירויי־דם”‏.‏ העלון מסר:‏ ”‏בניתוחים אלה לא אירעו מקרי־מוות או סיבוכים רבים יותר מאשר בקרב נשים שעברו ניתוחים דומים ושקיבלו עירוי־דם”‏.‏ לאחר־מכן ציין העלון:‏ ”‏תוצאות המחקר הזה עשויות להצדיק גישה חדשה כלפי השימוש בדם לכלל הנשים העוברות ניתוחים קיסריים וגניקולוגיים”‏.‏

.‏]‏)‏Risiko in der Chirurgie, 1987[‏ הסיכון שבניתוח(בבית־החולים של אוניברסיטת גוטינגן ‏(גרמניה‏)‏, נותחו 30 חולים שסירבו לקבל עירוי־דם‏. ‏”לא נוצרו סיבוכים שלא היו יכולים להיגרם גם לחולים שקיבלו עירוי־דם‏. ‏.‏.‏. אין לייחס חשיבות מופרזת לאי־יכולת לערות דם‏, ואל לכך להניא רופאים מלבצע ניתוח נחוץ ומוצדק מבחינה כירורגית‏” ‏

במבוגרים ובילדים רבים בוצעו אפילו ניתוחי מוח ללא שימוש בדם,‏ כמו למשל במרכז הרפואי של אוניברסיטת ניו־יורק.‏ בשנת 1989 כתב ד״ר ג׳וזף רנסוהוף,‏ ראש המחלקה הנוירוכירורגית:‏ ”‏אין ספק שברוב המקרים ניתן להימנע מן השימוש בדם ותוצריו,‏ תוך סיכון מינימלי לחולים המתנגדים לאלה מטעמי אמונה דתית,‏ בייחוד אם ניתן לבצע את הניתוח בזריזות ובזמן קצר יחסית.‏ מעניין לציין,‏ שלעתים קרובות אני שוכח שהחולה הוא עד־יהוה עד מועד שחרורו,‏ כשהוא מודה לי על שכיבדתי את אמונתו הדתית”‏.‏

לבסוף,‏ האם ניתן לבצע במבוגרים ובילדים ניתוחים מסובכים בלב ובכלי־הדם?‏ ד״ר דנטון א.‏ קוּליי היה חלוץ בתחום הזה.‏ כפי שמציין המאמר הרפואי המתורגם בנספח שבעמודים 27–29,‏ והמבוסס על אנליזה קודמת,‏ ד״ר קוּליי הגיע למסקנה,‏ ”‏שהסיכון הכרוך בניתוח חולים מקבוצת עדי־יהוה לא היה גבוה באופן מהותי מבחולים אחרים”‏.‏ לאחר שביצע 106,‏1 ניתוחים כאלה,‏ כתב:‏ ”‏בכל אחד מן המקרים קויים ההסכם שלי עם החולה”‏ שלא להשתמש בדם.‏

מנתחים הבחינו שגישתם החיובית של עדי־יהוה מהווה היבט נוסף.‏ ”‏גישתם של חולים אלה היא לדוגמה ולמופת”‏,‏ כתב ד״ר קוליי באוקטובר 1989.‏ ”‏שלא כמרבית החולים,‏ הם אינם פוחדים מסיבוכים ואפילו ממוות.‏ אמונתם וביטחונם באלוהיהם עמוקים ואיתנים”‏.‏

אין משמע הדבר,‏ שהם עומדים על זכותם למות.‏ הם מעוניינים בטיפול רפואי טוב,‏ משום שברצונם להחלים.‏ הם משוכנעים שהציות לחוק אלוהים בעניין הדם הוא צעד נבון,‏ דבר שיש לו השפעה חיובית על ניתוחים ללא דם.‏

פרופסור ו.‏ שלוסר,‏ מבית־החולים הכירורגי באוניברסיטת פרייבורג (‏גרמניה)‏,‏ ציין:‏ ”‏בקרב קבוצת חולים זאת,‏ הדימום בזמן הסַב־ניתוחי לא היה גדול יותר;‏ הסיבוכים,‏ אם היו כאלה,‏ היו מעטים יותר.‏ להשקפה המיוחדת כלפי מחלות,‏ האופיינית לעדי־יהוה,‏ היתה השפעה חיובית על המהלך הסַב־ניתוחי”‏ (‏הֶרץ קרַייזלאוּף,‏ אוגוסט 1987)‏.‏

‏[‏הערות שוליים]‏

‏[‏תיבה בעמוד 13]‏

.‏]‏, 1987‏)‏“Transfusion-Transmitted Viral Diseases”[‏”המסקנה המתבקשת היא שכיום חולים רבים המקבלים רכיבי דם לא יפיקו שום תועלת מן העירוי ‏(הדם אינו נחוץ‏)‏, מה גם שטמונה בו סכנה ניכרת לתוצאות לא־רצויות‏. שום רופא לא יחשוף ביודעין חולה לטיפול חסר תועלת‏, שאף עלול להזיק לו‏. אך זה בדיוק מה שקורה כשנותנים עירוי־דם לא נחוץ‏” ‏(‏”מחלות נגיפיות המועברות באמצעות עירוי־דם‏” ‏

‏[‏תיבה בעמוד 14]‏

.‏]‏, 1982‏)‏“Techniques of Blood Transfusion”[‏”כמה בני־סמכא גורסים‏, שאפילו רמת המוגלובין נמוכה עד כדי 2 עד 5‏.2 ג׳‏/ד‏”ל עשויה להיות סבירה‏. ‏.‏.‏. אדם בריא מסוגל להתמודד עם איבוד מסה של 50 אחוז מהכדוריות האדומות שלו ולתפקד כמעט ללא תסמיני מחלה‏, אם איבוד הדם מתחולל לאורך תקופה‏” ‏(‏”טכניקות של עירוי־דם‏” ‏

‏[‏תיבה בעמוד 15]‏

‏”‏תפישות ישנות לגבי העברת חמצן לרקמות,‏ ריפוי פצעים,‏ ו’‏הערך התזונתי’‏ של הדם,‏ עברו מן העולם.‏ הניסיון שנרכש עם חולים שהם עדי־יהוה מלמד שניתן להתמודד היטב עם אנמיה חריפה”‏ (‏”‏תולדות ניתוחי חזה”‏ [‏”The Annals of Thoracic Surgery“]‏,‏ מרס 1989)‏.‏

‏[‏תיבה בעמוד 16]‏

האם מדובר גם בפעוטות?‏ ”‏ארבעים ושמונה ניתוחי לב פתוח בילדים בוצעו בשיטות ללא שימוש בדם,‏ בלא להתחשב במורכבות הניתוח”‏.‏ היו פעוטות שמשקלם היה נמוך עד כדי 7.‏4 קילוגרם.‏ ”‏לאור ההצלחה המתמדת עם עדי־יהוה ולאור העובדה שעירוי־דם עלול לגרום לסיבוכים רציניים,‏ אנו מבצעים כיום את רוב ניתוחי הלב בילדים ללא עירוי־דם”‏ (‏”‏סירקוּלֶשן”‏,‏ ספטמבר 1984)‏.‏

‏[‏תמונה בעמוד 15]‏

מכונת לב־ריאה סייעה רבות בניתוחי לב בחולים המסרבים לקבל דם