Liječnici nanovo ispituju beskrvnu kirurgiju

JANET iz Kanade objasnila je svom sinu zašto ima AIDS. Bolest je dobila od svog supruga prije nego što je umro. A njen suprug, hemofiličar, AIDS je vjerojatno dobio putem nekog sastojka krvi. Noćne more poput ove samo su jedan od niza razloga koji su medicinsku zajednicu potaknuli da nanovo ispita svoju ustaljenu praksu davanja transfuzije krvi. Najavio je to i naslov u jednom ovogodišnjem izdanju The New York Timesa: “‘Beskrvna’ kirurgija stječe novo priznanje.”

Nekoliko medicinskih konferencija istaknulo je sve veću zainteresiranost za beskrvnu kirurgiju. Među onima koje su održane prošle godine, dvije su bile u Sjedinjenim Državama (Bostonu i Atlanti), jedna u Kanadi (Winnipegu) i jedna međunarodna konferencija za Istočnu Evropu u Latviji (Rigi).

Zašto je više od 1 400 stručnjaka iz 12 zemalja bilo prisutno na te četiri konferencije na kojima se, nakon više od 50 godina vjerovanja u transfuziju krvi, beskrvnu kirurgiju proglasilo “metodom budućnosti”, kako je to opisao jedan novinski naslov? Što se na tim konferencijama istaknulo s obzirom na nove lijekove, opremu i tehnike koji mogu utjecati na mogućnost liječenja koje vašoj obitelji stoji na raspolaganju?

Zašto tražiti alternative?

Glavni uzrok je to što se zalihe krvi ne mogu zaštititi. Naprimjer, torontski Globe and Mail od 31. siječnja 1998. komentira kanadsku “tragediju u vezi sa zaraženom krvlju” iz 1980-ih: “Hepatitis C je neizlječiva i veoma iscrpljujuća bolest jetre. (...) Putem zaražene krvi tim je virusom inficirano možda čak 60 000 Kanađana, a to znači da bi čak 12 000 njih moglo umrijeti zbog hepatitisa koji se prenosi krvlju.”

Iako su novije metode testiranja krvi uvelike smanjile tu opasnost, sudac Horace Krever rekao je na konferenciji održanoj u Winnipegu: “Zaliha krvi u Kanadi nikada nije bila apsolutno sigurna, a nikada i ne može biti. Upotreba krvi neizbježno donosi rizike.” A rizici prenošenja bolesti ili izazivanja jakih reakcija rastu sa svakom novom danom jedinicom krvi.

U Rigi je dr. Jean-Marc Debue, s Clinique des Maussins, Pariz, zaključio: “Mi liječnici moramo iznova razmotriti svoj ustaljeni terapeutski pristup. (...) Transfuzija krvi produžila je život mnogih pacijenata, ali je isto tako zatrovala život drugih dajući im neku neizlječivu bolest.”

Različita testiranja krvi ne mogu zaštititi od zaraza jer zaostaju za prijetnjama novih bolesti. Naprimjer, dr. Paul Gully iz Ottawe, Ontario (Kanada), primijetio je: “Hepatitis G je novootkriveni RNK virus; prenosi se transfuzijom, no trenutni je rizik nepoznat.”

Jedno posebno medicinsko izdanje časopisa Time izvijestilo je o daljnjoj opasnosti: “Transfuzije mogu oštetiti imunološki sustav, (...) a pacijent je nakon toga sklon infekcijama, sporije se liječi i njegov oporavak traje duže.”

Jedan drugi faktor je financijska ušteda. U Sjedinjenim Državama, prema časopisu Time, svaka transfuzija krvi može koštati 500 dolara. A u nekim mjestima zaliha krvi ima sve manje jer opada broj darivalaca.

Ušteda na pacijentima koji se odluče za beskrvnu kirurgiju usljeđuje i zbog manjeg postotka infekcija i kraćeg boravka u bolnici. Durhane Wong-Rieger, iz kanadskog Društva hemofiličara, u Winnipegu je o beskrvnoj kirurgiji rekao: “Smatramo je neophodnom. Ona je ekonomski isplativa i sigurno će poboljšati zdravlje pacijenata.”

Sve veći broj pacijenata također zahtijeva primjenu beskrvne kirurgije. Dr. David Rosencrantz, koji je zaposlen u Legacy Portland Hospitals (Oregon, SAD), kaže da je u početku “100% osoba dolazilo iz religioznih razloga”. Međutim, sada se najmanje 15 posto pacijenata radije odluči za medicinske alternative nego za transfuziju krvi, ali ne zbog svoje religiozne savjesti.

Različita gledišta

Svi koji su bili prisutni na te četiri konferencije složili su se oko jednog važnog stanovišta, naime da je upotreba vlastite krvi neke osobe daleko sigurnija od upotrebe krvi koju je darovao netko drugi. Zbog toga su neki preporučili uskladištenje vlastite krvi neke osobe prije operacije. Međutim, mnogi su primijetili da u hitnim slučajevima nema vremena za uskladištenje krvi. Osim toga, treba misliti i na religiozni prigovor Jehovinih svjedoka s obzirom na korištenje bilo čije uskladištene krvi.a

Dr. Bruce Leone sa Sveučilišta Duke, Sjeverna Karolina (SAD), rekao je na konferenciji u Kanadi: “Predoperativno darivanje [nečije vlastite krvi] skupo je, traži puno radnika, ne uklanja najčešći uzrok oboljenja povezanih s transfuzijom [a to je administrativna — to jest uredska ili proceduralna — greška] (...) i zahtijeva dosta vremena prije kirurškog zahvata.”

Mnogi se liječnici zauzimaju za daljnji razvoj liječenja lijekovima i tehnikama koji drastično smanjuju upotrebu transfundirane krvi. Oni tvrde da bi se transfuzija krvi trebala koristiti samo u hitnim situacijama. S druge strane, drugi sada iz svoje prakse u biti potpuno isključuju transfuziju krvi. Oni ukazuju na iznimno teške operacije — zamjenu kuka, kompleksnu neurokirurgiju, kirurgiju otvorena srca na novorođenčadi i odraslima — koje su izvedene bez transfuzije, uz brz oporavak pacijenta.

Dosada ima više od 100 bolnica širom svijeta koje koriste beskrvni program liječenja, a više od 70 njih nalazi se u Sjedinjenim Državama. Ustvari, sada ima više od 88 000 liječnika širom svijeta koji surađuju s pacijentima koji ne žele krv.

Nove tehnike

Na konferenciji u Atlanti, govornici su jedan za drugim priznali da su razvili određenu tehniku kad su prvi put liječili Jehovine svjedoke.b Mnogi su imali slična zapažanja kao i dr. James Schick s Regionalnog medicinskog centra Encino-Tarzana, Los Angeles, koji je rekao da zbog novih postupaka razvijenih dok je radio s nedonoščadi Jehovinih svjedoka, sada koristi 50 posto manje krvi kod svih svojih sićušnih pacijenata. Naravno, ti su se novi postupci pokazali korisnima i kod odraslih.

Dr. Jean-François Hardy s Kardiološkog instituta u Montrealu zapazio je: “Beskrvna se kirurgija ne može ostvariti uz pomoć bilo koje samostalne terapeutske intervencije (...). Za razliku od toga, taj se cilj može ostvariti samo uz kombiniranje različitih strategija.”

U nove tehnike spadaju: (1) predoperativna priprema, (2) sprečavanje gubitka krvi tokom operacije i (3) postoperativna njega. Očito na sve kirurške pristupe uvelike utječe vremenski faktor, to jest ima li netko vremena unaprijed pripremiti pacijenta za operaciju ili za to nema vremena jer se mora izvršiti hitna operacija.

Idealan pristup beskrvnoj kirurgiji predoperativno je liječenje koje povećava broj krvnih stanica i poboljšava cjelokupno zdravlje. To uključuje intenzivne doze nadomjestaka željeza i vitamina kao i, kada je to prikladno, doze sintetičkog eritropoetina, lijeka koji koštanu srž pacijenta potiče na proizvodnju crvenih krvnih stanica u jednom ubrzanom omjeru. Tehnologija koja omogućava mikroanalizu korisna je jer se iz male količine uzete krvi za testiranje ipak dobije puno rezultata. To je od presudne važnosti za nedonoščad i starije pacijente koji su izgubili dosta krvi.

Velika su pomoć i širitelji volumena, tekućine koje se daju intravenozno da bi se povećao volumen krvi. U nekim se ustanovama koriste i komore za hiperbaričnu oksigenaciju kako bi se nadomjestilo kisik kod pacijenta koji je izgubio dosta krvi. U Atlanti je dr. Robert Bartlett objasnio da je komora za oksigenaciju moćno sredstvo, ali se mora pažljivo koristiti jer su prevelike doze kisika otrovne.

Za drugi korak, sprečavanje gubitka krvi tokom operacije, postoji niz novih instrumenata i tehnologija. Oni pomažu u smanjenju gubitka krvi; nisu toliko invazivi, smanjuju i gubitak krvi i traumu; ili pomažu da se pacijentova vlastita krv, koja bi inače bila izgubljena, odmah uzima i ponovno koristi tokom kirurškog zahvata. Razmotrite samo nekoliko tih novih tehnika.

◼ Uređaj za elektrokauterizaciju koristi toplinu da bi se zaustavilo krvarenje krvnih žila.

◼ Koagulator argonskim zrakama pomaže pri zaustavljanju krvarenja tokom kirurškog zahvata.

◼ Harmonički skalpel kojim se gotovo istovremeno, uz pomoć titranja i trenja, zarezuje tkivo i izaziva zgrušavanje krvi.

◼ U nekim se vrstama kirurških zahvata često koriste lijekovi kao što su traneksamična kiselina i dezmopresin s ciljem ubrzavanja koagulacije krvi i smanjenja krvarenja.

◼ Hipotenzivna anestezija smanjuje gubitak krvi snižavanjem krvnog tlaka.

Značajan je i napredak na području aparata za intraoperacijsko skupljanje krvi. Tokom operacije ti aparati primaju i odmah nanovo koriste vlastitu krv pacijenta i to bez uskladištenja.c Noviji aparati, dok je pacijent spojen na njih, mogu čak razdvojiti krv na komponente i nanovo koristiti one koje su potrebne.

Nakon konferencije u Rigi, i kad su čuli za potrebu u Latviji, Jehovini svjedoci iz Švedske poklonili su Latviji dva aparata za sakupljanje krvi i njenu ponovnu upotrebu. Dolazak prvoga i koristi beskrvne kirurgije stvorili su toliko oduševljenja u Latviji da je taj događaj popraćen reportažom na državnoj televiziji.

Postoperativna njega i predoperativna priprema često uključuju mnoge iste prepisane metode za poboljšavanje krvi. Međutim, postoperativna njega pacijenata koji ne primaju transfuziju često je jednostavnija nego kod onih koji su dobili transfuziju. Zašto?

Značajni rezultati

Iako tehnike koje isključuju upotrebu krvi često zahtijevaju više posla prije i tokom kirurškog zahvata, kirurzi su primijetili da je to dobro za pacijente jer se nakon operacije brže oporavljaju. Oni nemaju komplikacije koje su često posljedica transfuzija. Zabilježeno je da pacijenti koji nisu dobili krv kraće ostaju u bolnici.

Dr. Todd Rosengart iz bolnice The New York Hospital-Cornell University Medical Center primijetio je da je njihova strategija sprečavanja gubitka krvi u osam faza omogućila da se složene operacije na otvorenom srcu sigurno obavljaju bez krvi. Dr. Manuel Estioko koji radi u bolnici Good Samaritan u Los Angelesu govorio je o njihovom “obimnom iskustvu sa stotinama operacija na otvorenom srcu bez krvi”. Dr. S. Subramanian izvijestio je o uspjehu Dječje bolnice u Miamiu u slučajevima operacije bez krvi na otvorenom srcu kod djece.

Ortopedska kirurgija, naročito zamjena kuka, područje je izazova. Ipak, dr. Olle Hägg iz bolnice Uddevalla u Švedskoj, u Rigi je izvijestio da im je kombinacija “kirurške strategije i preciznosti” omogućila da znatno smanje gubitak krvi kod pacijenata koji su Jehovini svjedoci. Da, i gosp. Richard R. R. H. Coombs s Imperial College School of Medicine u Londonu rekao je da se “99,9 posto svih ortopedskih kirurških zahvata može obaviti bez (...) transfuzije krvi”.

Budućnost

Broj bolnica i liječnika koji koriste beskrvne metode i dalje raste. A konferencije na kojima su izmijenjena ta iskustva bile su od neprocjenjive pomoći, jer su liječnici saznali za alternative koje su uspješno isprobane i koje se redovito koriste.

Dr. Richard Nalick s Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Južnoj Kaliforniji rekao je: “Sve više i više ljudi želi medicinsko i kirurško liječenje bez krvi (...). Beskrvna medicina i kirurgija predstavljaju vrhunski pristup i ne bi ih trebalo pogrešno tumačiti kao manje djelotvornu ‘alternativnu terapiju’.”

Budući da problemi povezani s transfuzijom krvi još uvijek postoje, a javnost sve češće traži alternative, budućnost beskrvne kirurgije izgleda svijetla.

[Bilješke]

[Slika na stranicama 20 i 21]

Sve više i više liječnika poštuje želje svojih pacijenata s obzirom na beskrvnu kirurgiju