2016년 1월
사전 의료 지시 및 위임장
_______________ (성명을 정자로 기입하거나 타이핑하십시오)입니다. 본인이 의사 표현을 할 수 없게 되었을 때를 대비하여, 본인을 치료하게 될 의료진에게 유의할 만한 사항을 알리고 본인의 의료 대리인을 지명하기 위해 이 문서를 작성합니다.
저는 여호와의 증인으로서, 어떠한 상황에서도 전혈, 적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장 수혈을 명백히 거부합니다. 설령 의료진이 본인의 생명을 보존하기 위해 그러한 수혈이 필요하다고 생각할지라도 이 거부 의사는 변함이 없습니다. (사도행전 15:28, 29) 본인의 혈액을 나중에 사용하기 위해 수술 전에 미리 뽑아 저장해 두는 것도 원치 않습니다.
생명 연장: [둘 중 하나에 표시
_______________ 합리적인 정도로 확실한 의학적인 치료를 했는데도 본인의 상태가 도저히 가망이 없을 경우, 무리하게 생명을 연장하기를 원하지 않습니다.
_______________ 여러 해를 기계에 의존해서 생명을 유지해야 하더라도, 일반적으로 받아들여지는 의료 기준의 한도 내에서 가능한 한 생명을 연장하기를 원합니다.
기타 의료 지시 사항(현재 복용하는 약, 알레르기, 의료상의 문제, 또는 원하는 치료와 관련된 기타 사항):
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본인은 (의료 대리인을 포함하여) 그 누구에게도 이 문서에 기술한 본인의 사전 의료 지시 사항을 무시하거나 번복할 수 있는 권한을 부여하지 않습니다. 본인의 가족, 친족, 또는 친지들이 본인의 결정에 동의하지 않더라도, 수혈을 거부하는 본인의 자기 결정권의 법적 효력은 약화되지 않습니다.
전술한 내용과 더불어, 본인은 이 문서로 본인을 대신하여 의료 문제에 관한 결정을 내릴 의료 대리인을 지명합니다. 의료 대리인은 본인을 대신하여 (영양과 수분의 인위적인 공급이 포함되는) 치료에 동의하거나 거부하고, 의료진과 상의하고, 진료 기록의 복사본을 받으며, 본인의 의사가 존중되도록 법적 조치를 취할 전적인 권한과 권위를 가집니다. ‘의료 대리인 갑’과 접촉할 수 없을 경우 혹은 그가 의료 대리인 역할을 할 수 없거나 그렇게 할 의사가 없을 경우, ‘의료 대리인 을’이 동일한 권한과 권위를 가집니다.
(서명a)
(작성 일자)
(주소)
증인 진술: 위 사람은 본 증인의 입회하에 서명하였습니다. 위 사람은 누구에게 속았거나 협박과 부당한 압력을 받아서가 아니라 건전한 정신으로 서명하였습니다. 본인은 만 18세 이상이며, 이 문서에 지명되어 있는 의료 대리인이 아닙니다.