Pestilenties in de twintigste eeuw

NEE, de Zwarte Dood van het veertiende-eeuwse Europa leidde niet tot het einde van de wereld, zoals velen voorspelden. Maar wat valt er over onze tijd te zeggen? Duiden de epidemieën en ziekten van onze tijd erop dat wij leven in wat de bijbel „de laatste dagen” noemt? — 2 Timotheüs 3:1.

’Vast niet’, denkt u misschien. Dank zij de medische en wetenschappelijke vooruitgang kunnen wij ziekten thans beter begrijpen en bestrijden dan in enige andere periode van de menselijke geschiedenis. Op medisch gebied werkzame wetenschappers hebben een hele reeks antibiotica en vaccins ontwikkeld — krachtige wapens tegen ziekten en de microben die er de oorzaak van vormen. Verbeteringen in de ziekenhuiszorg en in de waterzuivering, sanitaire voorzieningen en voedselbereiding hebben ook geholpen bij de strijd tegen besmettelijke ziekten.

Enkele decennia geleden dachten velen dat de strijd bijna beslecht was. De pokken waren uitgeroeid en andere ziekten stonden op de lijst om dat lot te delen. Talloze kwalen werden doeltreffend beteugeld met medicijnen. Deskundigen in de gezondheidszorg zagen de toekomst met optimisme tegemoet. Infectieziekten zouden verslagen worden; de overwinningen zouden elkaar opvolgen. De medische wetenschap zou zegevieren.

Maar ze heeft niet gezegevierd. Infectieziekten zijn wereldwijd genomen nog steeds de voornaamste doodsoorzaak en hebben alleen al in 1996 ruim vijftig miljoen slachtoffers geëist. Het optimisme van vroeger maakt plaats voor een groeiende bezorgdheid voor de toekomst. The World Health Report 1996, een uitgave van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), waarschuwt: „Veel van de in recente decennia geboekte vooruitgang ter verbetering van de gezondheid van de mens loopt nu gevaar. Wij staan op de rand van een mondiale crisis op het gebied van infectieziekten. Geen land is veilig.”

Oude ziekten worden dodelijker

Eén reden voor bezorgdheid is dat bekende ziekten waarvan men eens dacht dat ze overwonnen waren, een come-back maken in vormen die dodelijker en moeilijker te genezen zijn. Een voorbeeld daarvan is tuberculose, een ziekte die eens als nagenoeg onder controle werd beschouwd in de geïndustrialiseerde wereld. Maar tuberculose is niet verdwenen; ze eist nu zo’n drie miljoen doden per jaar. Verwacht wordt dat als de maatregelen ter bestrijding niet verbeterd worden, zo’n negentig miljoen mensen in de jaren ’90 de ziekte zullen krijgen. In veel landen verbreidt zich een tuberculose die resistent is tegen medicijnen.

Een ander voorbeeld van een ziekte die de kop weer opsteekt, is malaria. Veertig jaar geleden hoopten artsen malaria snel te kunnen uitroeien. Nu eist de ziekte jaarlijks zo’n twee miljoen doden. Malaria is endemisch, of altijd aanwezig, in ruim negentig landen en bedreigt veertig procent van de wereldbevolking. Muskieten die de malariaparasiet overbrengen, zijn resistent geworden tegen pesticiden, en de parasieten zelf zijn zo resistent tegen medicijnen geworden, dat artsen vrezen dat tegen sommige malariastammen weldra wel eens niets meer te doen zou kunnen zijn.

Ziekte en armoede

Andere ziekten eisen aanhoudend slachtoffers ondanks het bestaan van effectieve bestrijdingswapens. Neem bijvoorbeeld nekkramp. Er bestaan vaccins om nekkramp te voorkomen en geneesmiddelen om de ziekte te genezen. Begin 1996 woedde de ziekte plotseling in volle hevigheid ten zuiden van de Sahara. U hebt er waarschijnlijk weinig over gehoord; toch zijn er ruim 15.000 mensen aan gestorven — voornamelijk arme mensen, voornamelijk kinderen.

Infecties van de lagere luchtwegen, waaronder longontsteking, worden elk jaar vier miljoen mensen noodlottig, overwegend kinderen. Aan mazelen sterven jaarlijks één miljoen kinderen en aan kinkhoest nog eens 355.000. Ook veel van deze sterfgevallen zouden met goedkope vaccins te voorkomen zijn.

Dagelijks sterven er zo’n 8000 kinderen door uitdroging tengevolge van diarree. Bijna al deze sterfgevallen zouden voorkomen kunnen worden door goede sanitaire voorzieningen of schoon drinkwater of door toediening van ORS, orale rehydratie-oplossing.

Deze sterfgevallen doen zich overwegend in de ontwikkelingslanden voor, waar heel veel armoede heerst. Ongeveer 800 miljoen mensen — een flink deel van de wereldbevolking — hebben geen toegang tot medische verzorging. In The World Health Report 1995 werd gezegd: „De grootste moordenaar ter wereld en de voornaamste oorzaak van gezondheidsproblemen en lijden wereldwijd staat bijna aan het eind van de Internationale Ziektenclassificatie. Hij staat gecodeerd als Z59.5 — extreme armoede.”

Pas onderkende ziekten

Weer andere ziekten zijn nieuwkomers, nog niet zo lang geleden geïdentificeerd. De WHO verklaarde onlangs: „In de afgelopen twintig jaar hebben minstens dertig nieuwe ziekten de kop opgestoken die de gezondheid van honderden miljoenen mensen bedreigen. Voor veel van deze ziekten bestaat geen behandeling, genezing of vaccin en de mogelijkheid tot preventie of bestrijding is beperkt.”

Sta bijvoorbeeld eens stil bij HIV en aids. Slechts ruwweg vijftien jaar geleden waren ze onbekend en nu teisteren ze mensen op elk continent. Momenteel zijn zo’n twintig miljoen volwassenen met HIV besmet en ruim 4,5 miljoen hebben aids gekregen. Volgens de Human Development Report 1996 is aids nu de voornaamste doodsoorzaak bij volwassenen onder de 45 in Europa en Noord-Amerika. Wereldwijd raken dagelijks ongeveer 6000 mensen besmet, gemiddeld elke 15 seconden één. Ramingen doen veronderstellen dat het aantal aidsgevallen snel zal blijven stijgen. Verwacht wordt dat tegen het jaar 2010 de levensverwachting in Afrikaanse en Aziatische landen die het hardst door aids zijn getroffen, tot 25 jaar zal dalen, aldus een Amerikaans bureau.

Is aids als ziekte uniek, of zouden zich epidemieën van andere ziekten kunnen voordoen die even ernstige of nog rampzaliger gevolgen hebben? De WHO antwoordt: „Het lijdt geen twijfel dat tot dusver onbekende ziekten met evenwel het potentieel het aids van morgen te worden, in de schaduw hun kans afwachten.”

Factoren die de microbe in de kaart spelen

Waarom maken gezondheidsdeskundigen zich zorgen over toekomstige epidemieën? Eén reden is de groei van steden. Honderd jaar geleden woonde slechts zo’n vijftien procent van de wereldbevolking in steden. Voorspeld wordt echter dat tegen het jaar 2010 ruim de helft van de wereldbevolking in stadsgebieden zal wonen, voornamelijk in de megasteden van minder ontwikkelde landen.

Ziektekiemen gedijen in dichtbevolkte gebieden. Heeft een stad goede huizen, een adequate riolering en waterleiding en een goede gezondheidszorg, dan is de kans op epidemieën kleiner. Maar de steden die het snelst groeien, zijn die in arme landen. Sommige steden hebben slechts één toilet per 750 of meer mensen. In veel stadsgebieden ontbreekt het ook aan goede huizen, veilig drinkwater en medische faciliteiten. Waar honderdduizenden mensen dicht opeen wonen in erbarmelijke omstandigheden is de kans op overbrenging van ziekten veel groter.

Wil dit zeggen dat de epidemieën van de toekomst beperkt zullen blijven tot overbevolkte, door armoede geteisterde megasteden? Het blad Archives of Internal Medicine antwoordt: „Wij moeten echt begrijpen dat op zich kleine gebieden met schrijnende armoede, economische uitzichtloosheid en de gevolgen daarvan, bijzonder vruchtbare terreinen vormen om infectie te zaaien en de technologie van de rest van de mensheid te overweldigen.”

Het valt niet mee ziekten tot één gebied te beperken. Enorme aantallen mensen zijn op reis. Dagelijks steken ongeveer een miljoen mensen internationale grenzen over. Wekelijks reizen een miljoen mensen tussen rijke en arme landen. Al reizend worden zij op de voet gevolgd door dodelijke microben. In The Journal of the American Medical Association wordt opgemerkt: „Een uitbarsting van ziekte waar maar ook, moet nu worden gezien als een bedreiging voor de meeste landen, en vooral voor die landen die een centrale plaats in het internationale reisverkeer innemen.”

Ondanks alle medische vooruitgang van de twintigste eeuw blijven pestilenties dus een tol aan mensenlevens eisen, en velen vrezen dat het ergste nog moet komen. Maar wat zegt de bijbel over de toekomst?

[Inzet op blz. 4]

Infectieziekten zijn wereldwijd genomen nog steeds de voornaamste doodsoorzaak en eisten alleen al in 1996 ruim 50 miljoen doden

[Kader op blz. 6]

Resistentie tegen antibiotica

Veel infectieziekten worden steeds moeilijker te genezen omdat ze resistent zijn geworden tegen antibiotica. Wat er gebeurt, is dit: Wanneer bacteriën iemand besmetten, vermenigvuldigen ze zich constant en dragen daarbij hun genetische kenmerken over op hun nakomelingen. Bij het ontstaan van elke nieuwe bacterie is er kans op een mutatie — een geringe reproduktiefout die de nieuwe bacterie een nieuw kenmerk geeft. De waarschijnlijkheid dat een bacterie dusdanig zal muteren dat ze weerstand kan bieden aan een antibioticum is uiterst klein. Maar bacteriën vermenigvuldigen zich bij de miljarden en brengen soms drie generaties nakomelingen in een uur voort. Daardoor gebeurt het onwaarschijnlijke — nu en dan ontstaat er een bacterie die moeilijk te doden is met een antibioticum.

Wanneer de besmette persoon een antibioticum gebruikt, worden de niet-resistente bacteriën dus vernietigd en voelt hij of zij zich vermoedelijk beter. Maar de resistente bacteriën blijven leven. Nu hoeven ze echter niet langer met andere microben te wedijveren om voedingsstoffen en territorium. Ze zijn vrij om zich onbeperkt te vermenigvuldigen. Daar een enkele bacterie zich binnen één dag kan vermenigvuldigen tot ruim 16 miljoen bacteriën, duurt het niet lang voordat de persoon in kwestie opnieuw ziek wordt. Nu is hij of zij echter besmet met een bacteriestam die resistent is tegen het middel dat de stam had moeten doden. Deze bacteriën kunnen ook andere mensen besmetten en mettertijd weer muteren, waardoor ze resistent kunnen worden tegen andere antibiotica.

In een redactioneel artikel in het blad Archives of Internal Medicine wordt gezegd: „Gezien de snelle ontwikkeling van de resistentie bij bacteriën, virussen, schimmels en parasieten tegen ons huidige therapeutische arsenaal vraagt men zich niet af of maar wanneer wij deze oorlog van de mens tegen de microbiële wereld zullen verliezen.” — Wij cursiveren.

[Kader op blz. 8]

Oude ziekten maken een come-back

Tuberculose: Verwacht wordt dat in dit decennium ruim 30 miljoen mensen aan tuberculose zullen sterven. Door inefficiënte behandeling van de ziekte in het verleden vormt tuberculose die resistent is tegen medicijnen nu een mondiale bedreiging. Sommige stammen zijn momenteel immuun voor medicijnen die eens de bacteriën zonder meer vernietigden.

Malaria: Deze ziekte treft jaarlijks tegen de 500 miljoen mensen, van wie er 2 miljoen overlijden. Bestrijding is belemmerd door gebrek aan medicijnen of verkeerd gebruik ervan. Het gevolg is dat malariaparasieten resistent zijn geworden tegen de middelen waardoor ze eens stierven. Het probleem wordt nog vergroot door resistentie tegen insekticiden bij muskieten.

Cholera: Cholera eist per jaar 120.000 mensenlevens, voornamelijk in Afrika, waar epidemieën wijder verbreid en frequenter zijn geworden. Hoewel cholera in Zuid-Amerika decennia lang onbekend was, werd Peru er in 1991 door getroffen, waarna de ziekte zich over het hele continent verbreid heeft.

Dengue: Met dit door muskieten overgebrachte virus worden jaarlijks naar schatting 20 miljoen mensen besmet. In 1995 werden minstens 14 landen in Latijns-Amerika en het Caribisch gebied geteisterd door de ergste dengue-epidemie sinds 15 jaar. Dengue-epidemieën nemen toe door de groeiende steden, de verbreiding van muskieten die dengue overbrengen en de grote mobiliteit van besmette mensen.

Difterie: Massale immunisatieprogramma’s waarmee 50 jaar geleden begonnen werd, hebben deze ziekte in geïndustrialiseerde landen zeer zeldzaam gemaakt. Maar sinds 1990 hebben er difterie-epidemieën gewoed in 15 landen in Oost-Europa en de voormalige Sovjet-Unie. Wel een op de vier mensen die de ziekte opliepen, is eraan gestorven. In de eerste helft van 1995 werden ongeveer 25.000 gevallen gerapporteerd.

Builenpest: In 1995 werden minstens 1400 gevallen van pest bij mensen gemeld bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In de Verenigde Staten en elders heeft de ziekte zich verbreid naar gebieden die al decennia lang pestvrij waren.

Bron: WHO

[Tabel op blz. 7]

Enkele nieuwe infectieziekten sinds 1976

Jaar Naam van ziekte Waar gevallen zich

van het eerst voordeden of

identificatie werden geïdentificeerd

1976 Legionairsziekte Verenigde Staten

1976 Cryptosporidiosis Verenigde Staten

1977 Hantavirus Korea

1980 Hepatitis D (Delta) Italië

1980 Humaan T-lymfotroop virus 1 Japan

1981 Aids Verenigde Staten

1982 E. coli O157:H7 Verenigde Staten

1986 Bovine spongieuze encefalopathiea Groot-Brittannië

1988 Salmonella enteritidis PT4 Groot-Brittannië

1989 Hepatitis C Verenigde Staten

1991 Venezolaanse hemorragische koorts Venezuela

1992 Vibrio cholerae O139 India

1994 Braziliaanse hemorragische koorts Brazilië

1994 Humaan en equien morbillivirus Australië

Bron: WHO

[Voetnoten]

[Illustratie op blz. 5]

Ondanks verbeteringen in de gezondheidszorg is de medische wetenschap er niet in geslaagd de verbreiding van infectieziekten een halt toe te roepen

[Verantwoording]

WHO-foto door J. Abcede

[Illustratie op blz. 7]

Ziekten verbreiden zich gemakkelijk wanneer mensen dicht opeen wonen in erbarmelijke omstandigheden

[Illustratie op blz. 8]

Zo’n 800 miljoen mensen in de ontwikkelingslanden hebben geen toegang tot medische zorg