Não parece às Testemunhas que a Bíblia faça comentários diretos sobre transplantes de órgãos, por conseguinte, as decisões quanto a transplantes de córnea, de rins, ou de outros tecidos, precisam ser feitas pelas Testemunhas individualmente.

SÃO POSSÍVEIS AS GRANDES CIRURGIAS

Embora muitas vezes os cirurgiões se tenham recusado a tratar as Testemunhas, porque a posição destas sobre produtos de sangue parecia “amarrar as mãos do médico”, muitos médicos agora decidiram considerar a situação como apenas mais uma complicação que desafia sua perícia. Visto que as Testemunhas não têm objeção ao uso de fluidos substitutos colóides ou cristalóides, tampouco ao eletrocautério, à anestesia hipotensiva,³ nem à hipotermia, estes têm sido usados com sucesso. As aplicações atuais e futuras da hidroxietila de amido (amido-hidroxietil),⁴ de injeções endovenosas em grandes doses de dextrana ferrosa,^5,6 e do “bisturi elétrico”⁷ são promissoras e não são objetáveis em sentido religioso. Também, se um recém-descoberto substituto do sangue, de perfluorocarbono (Fluosol-DA), mostrar não conter riscos e ser eficaz,⁸ seu uso não entrará em choque com as crenças das Testemunhas.

Em 1977, Ott e Cooley⁹ comunicaram que foram feitas 542 operações cardiovasculares em Testemunhas sem o emprego de transfusão de sangue, e chegaram à conclusão de que se pode usar esse processo “com risco aceitavelmente baixo”. Atendendo à nossa solicitação, Cooley fez recentemente um estudo estatístico de 1.026 casos de operações, 22% tendo sido feitas em menores, e concluiu “que o risco da cirurgia em pacientes do grupo das Testemunhas de Jeová não tem sido significativamente maior do que no caso de outros”. Similarmente, Michael E. DeBakey, M.D. (doutor em medicina) comunicou “que na grande maioria das situações [que envolvem Testemunhas] o risco de operação sem o uso de transfusão de sangue não é maior do que no caso de pacientes a quem administramos transfusões de sangue” (comunicado pessoal, março de 1981). A literatura médica registra também grandes cirurgias bem-sucedidas no campo da urologia¹⁰ e da ortopedia.¹¹ G. Dean MacEwen, M.D., e J. Richard Bowen, M.D., escrevem que “se fez com êxito em 20 [Testemunhas] menores de idade” a fusão espinhal posterior (dados não publicados, agosto de 1981). Acrescentam: “O cirurgião precisa estabelecer a filosofia do respeito pelo direito do paciente de recusar uma transfusão de sangue e ainda assim realizar a cirurgia de um modo que dê segurança ao paciente.”

Herbsman¹² comunica ter tido bom êxito em diversos casos, incluindo alguns que envolviam jovens, “de perda maciça de sangue em casos de traumatismo”. Ele admite que “as Testemunhas estão numa situação de certa desvantagem no que diz respeito à necessidade de sangue. Contudo, é também bastante claro que deveras temos alternativas à substituição do sangue”. Observando que muitos cirurgiões se têm sentido reprimidos de aceitar Testemunhas como pacientes, “temendo conseqüências jurídicas”, ele mostra que esta não é uma preocupação válida.

QUESTÕES JURÍDICAS E MENORES DE IDADE

As Testemunhas nos Estados Unidos assinam prontamente o formulário da Associação Médica Americana [no Brasil, entregam um Termo de Responsabilidade para o médico e o hospital], eximindo os médicos e os hospitais da responsabilidade,¹³ e a maioria das Testemunhas traz consigo um cartão datado, assinado por testemunhas, “Alerta Para os Médicos” [“Documento Para Uso Médico”], preparado mediante consulta a autoridades médicas e legais. Estes documentos são válidos para o paciente (ou seus herdeiros e representantes legais) e fornecem proteção aos médicos, pois o Ministro Warren Burger afirmou que um processo instaurado por um caso de negligência médica “seria infundado” depois de assinado tal documento de eximição. Também, comentando isso numa análise sobre “tratamento médico compulsório e a liberdade de religião”, Paris¹⁴ escreveu: “Certo comentarista que examinou a literatura [médico-jurídica] relatou: ‘Não pude encontrar nenhuma autoridade para a declaração de que o médico incorreria . . . em responsabilidade criminal . . . por não forçar uma transfusão a um paciente que não a queira.’ O risco parece ser mais um fruto duma fértil imaginação jurídica do que uma possibilidade realística.”

O atendimento aos menores de idade representa a maior preocupação, resultando amiúde em um processo legal contra os pais, sob as leis referentes ao abandono dos filhos. Tais processos, porém, são questionados por muitos médicos e advogados, familiarizados com casos das Testemunhas, os quais acreditam que os pais que são Testemunhas procuram dar boa assistência médica a seus filhos. Não querendo eximir-se de sua responsabilidade paterna, nem relegá-la a um juiz, ou a um terceiro, as Testemunhas instam que se dê consideração aos princípios religiosos da família. O Dr. A. D. Kelly, ex-Secretário da Associação Médica Canadense, escreveu¹⁵ que “os pais de menores e o parente mais próximo de pacientes inconscientes possuem o direito de interpretar a vontade do paciente. . . . Não tenho nenhuma admiração pelas medidas judiciais de um tribunal simulado, em sessão às 2 horas da madrugada, para tirar dos pais a custódia do filho”.

É axiomático que os pais têm voz ativa na assistência a seus filhos, no que diz respeito aos potenciais de risco e dos benefícios de uma cirurgia, de uma radioterapia ou uma quimioterapia. Por razões morais, que transcendem a questão do risco das transfusões,¹⁶ os pais que são Testemunhas de Jeová pedem que sejam usadas terapias não proibidas religiosamente. Isto está em concordância com o princípio médico de tratar “a pessoa inteira”, sem se desperceber o possível dano psicossocial irreversível causado por um tratamento intruso que viole as crenças fundamentais de uma família. Amiúde, grandes centros em todo o país, que tiveram experiências com Testemunhas, aceitam agora a transferência de pacientes de instituições não dispostas a tratar as Testemunhas, até mesmo em casos pediátricos.

O DESAFIO QUE O MÉDICO ENFRENTA

Compreensivelmente, tratar Testemunhas de Jeová pode parecer representar um dilema para o médico devotado a preservar vidas e a saúde, empregando todas as técnicas à sua disposição. Fazendo editorialmente um preâmbulo de uma série de artigos sobre grandes cirurgias em Testemunhas, Harvey¹⁷ admitiu o seguinte: “Acho realmente importunas essas crenças que podem interferir com o meu trabalho.” Mas acrescentou: “Talvez esqueçamos com muita facilidade que a cirurgia é uma profissão que depende da técnica de cada indivíduo. A técnica pode ser melhorada.”

O Professor Bolooki¹⁸ tomou conhecimento de um relato desconcertante de que um dos mais movimentados hospitais de traumatologia do condado de Dade, na Flórida, EUA, tinha “como praxe indiscriminada recusar tratar” Testemunhas. Ele salientou que “a maioria dos casos cirúrgicos desse grupo de pacientes está associada com menos risco do que comumente”. Acrescentou: “Embora os cirurgiões talvez achem que estão sendo privados de um instrumento da medicina moderna . . . estou convicto de que, operando esses pacientes, aprenderão muito.”

Em vez de considerar um paciente que é Testemunha como um problema, é cada vez maior o número de médicos que aceita a situação como um desafio médico. Ao fazerem face ao desafio, desenvolveram um método de tratamento para esse grupo de pacientes que é aceito em diversos centros médicos do país [EUA]. Esses médicos estão dando ao mesmo tempo uma assistência que visa o bem geral do paciente. Conforme observam Gardner et al:¹⁹ “Quem será beneficiado, se a doença física do paciente for curada, mas sua vida espiritual com Deus, no conceito dele, ficar comprometida, levando a uma vida sem sentido e talvez pior do que a própria morte.”

As Testemunhas reconhecem que, clinicamente, sua firme convicção parece acrescentar certo grau de risco e pode complicar a assistência recebida. Concordemente, manifestam em geral apreço incomum pela assistência médica que recebem. Além de possuírem os elementos vitais de profunda fé e grande desejo de viver, cooperam com satisfação com os médicos e com a equipe médica. Assim, tanto o paciente como o médico ficam unidos em enfrentar este desafio sem precedentes.

REFERÊNCIAS

1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.

2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31.

3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.

4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.

5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.

6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.

7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.

8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.

9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.

10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.

11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.

12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.

14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.

15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.

16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.

17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.

18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.

19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.

Apêndice

Sangue: quem decide? Baseado na consciência de quem?

de J. Lowell Dixon, M.D. (Doutor em Medicina)

Tradução da reimpressão, feita com a devida permissão, da revista New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463-464, copyright da Sociedade Médica do Estado de Nova Iorque, EUA.

OS MÉDICOS comprometem-se a aplicar seu conhecimento, suas habilidades e sua experiência no combate à doença e à morte. Todavia, que fazer quando um paciente recusa o tratamento recomendado? Isto provavelmente ocorrerá se o paciente for Testemunha de Jeová e o tratamento for sangue integral, papa de hemácias, plasma ou plaquetas.

Quando se trata de administrar sangue, o médico talvez julgue que, quando o paciente escolhe um tratamento sem sangue, isto deixa a dedicada equipe médica com as mãos atadas. Mesmo assim, não devemos esquecer que outros pacientes, que não são Testemunhas de Jeová, muitas vezes resolvem não seguir as recomendações de seu médico. Segundo Appelbaum e Roth,⁠¹ 19% dos pacientes dos hospitais-escola recusaram pelo menos um tratamento, ou procedimento médico, embora 15% de tais recusas “colocassem potencialmente em risco a vida”.

O conceito geral de que “o médico é quem sabe” faz com que a maioria dos pacientes submeta-se à perícia e à experiência de seu médico. Mas quão sutilmente perigoso seria o médico proceder como se esta frase fosse um fato científico, e ele tratasse os pacientes de acordo com isso. Na verdade, nossa formação médica, nossa licença de clinicar, e nossa experiência nos dão notáveis privilégios na área médica. Nossos pacientes, porém, têm direitos. E, como estamos provavelmente cônscios, a lei (até mesmo a Constituição) dá maior peso aos direitos.

Nas paredes da maioria dos hospitais [dos EUA], vê-se a “Carta dos Direitos do Paciente”. Um destes direitos é o consentimento conscientizado, que poderia ser mais exatamente chamado de escolha conscientizada. Depois de o paciente ser informado dos resultados potenciais de diversos tratamentos (ou de não se tratar), cabe-lhe decidir a que se submeterá. No Hospital Albert Einstein, no Bronx, Nova Iorque, EUA, declarava uma diretriz formulada quanto a transfusões de sangue e as Testemunhas de Jeová: “Qualquer paciente adulto que não seja declarado incapaz tem o direito de recusar o tratamento, não importa quão prejudicial tal recusa possa ser para sua saúde.”⁠²

Ao passo que os médicos podem expressar preocupações quanto à ética ou a responsabilidade judicial, os tribunais têm destacado a supremacia da escolha do paciente.⁠³ O Tribunal de Recursos de Nova Iorque declarou que “o direito do paciente de determinar o curso de seu próprio tratamento [é] supremo . . . Não se pode declarar que [um] médico violou suas responsabilidades legais ou profissionais quando ele honra o direito de um paciente adulto competente de rejeitar o tratamento médico”.⁠⁴ Esse tribunal também comentou que “a integridade ética da classe médica, ao passo que é importante, não pode sobrepor-se aos direitos individuais fundamentais aqui garantidos. São as necessidades e os desejos do indivíduo, e não os requisitos da instituição, que são supremos”.⁠⁵

Quando a Testemunha recusa tomar sangue, os médicos talvez sintam dores de consciência diante da perspectiva de fazerem algo que não lhes parece o máximo. O que a Testemunha solicita aos médicos conscienciosos, porém, é proverem-lhe os melhores cuidados alternativos, sob tais circunstâncias. Muitas vezes temos de modificar nossa terapia para ajustar-nos às circunstâncias, tais como a hipertensão, uma grave alergia a antibióticos, ou a indisponibilidade de certos equipamentos caros. Quanto ao paciente que é Testemunha, pede-se aos médicos que cuidem do problema clínico ou cirúrgico em harmonia com a decisão e a consciência do paciente, com a decisão moral/religiosa dele de abster-se de sangue.

Inúmeros relatórios de grandes operações feitas em pacientes que são Testemunhas mostram que muitos médicos podem, em boa consciência e com êxito, ajustar-se à solicitação de que não se use sangue. Por exemplo, em 1981, Cooley analisou 1.026 operações cardiovasculares, 22% delas feitas em menores de idade. Ele decidiu “que o risco da cirurgia em pacientes do grupo das Testemunhas de Jeová não tem sido significativamente maior do que no caso de outros”.⁠⁶ Kambouris⁠⁷ fez uma comunicação sobre grandes operações em Testemunhas, a algumas das quais se havia “negado tratamento cirúrgico urgentemente necessitado, devido à sua recusa em aceitar sangue”. Disse ele: “Todos os pacientes obtiveram garantias antes do tratamento de que suas crenças religiosas seriam respeitadas, não importando as circunstâncias da sala de cirurgia. Esta diretriz não produziu resultados desfavoráveis.”

Quando o paciente é Testemunha de Jeová, além da questão de decisão, entra em cena a consciência. Não se pode pensar apenas na consciência do médico. Que dizer da do paciente? As Testemunhas de Jeová encaram a vida como uma dádiva de Deus, representada pelo sangue. Elas crêem no mandamento da Bíblia, de que os cristãos têm de ‘abster-se de sangue’ (Atos 15:28, 29).⁠⁸ Assim sendo, caso um médico violasse paternalisticamente tais convicções religiosas profundas, e bem antigas, do paciente, o resultado poderia ser trágico. O Papa João Paulo II tem comentado que obrigar alguém a violar sua consciência “é o golpe mais doloroso infligido à dignidade humana. Em certo sentido, é pior do que infligir a morte física, ou matar”.⁠⁹

Ao passo que as Testemunhas de Jeová recusam o sangue por motivos religiosos, cada vez maior número de pacientes que não são Testemunhas decidem evitar tomar sangue, devido a riscos tais como o da AIDS, da hepatite não-A e não-B, e das reações imunológicas. Podemos apresentar-lhes nossos conceitos quanto a se tais riscos parecem pequenos, em comparação com os benefícios. Mas, como indica a Associação Médica Americana, o paciente “é o árbitro final quanto a se correrá os riscos envolvidos no tratamento ou na operação recomendados pelo médico, ou se arriscará a viver sem isso. Este é o direito natural do indivíduo, que a lei reconhece”.⁠¹⁰

Relacionado com isto, Macklin⁠¹¹ suscitou a questão dos riscos e benefícios relativos à Testemunha “que corria o risco de sangrar até morrer, sem receber uma transfusão”. Um estudante de medicina disse: “Seus processos mentais estavam intatos. Que fazer quando as crenças religiosas são contrárias à única fonte de tratamento?” Macklin arrazoou: “Talvez acreditemos muito firmemente que tal homem está cometendo um erro. Mas as Testemunhas de Jeová crêem que receber uma transfusão . . . [pode] resultar na condenação eterna. Fomos treinados a fazer análises de riscos-benefícios na medicina, mas, se pesar a condenação eterna contra a vida restante na Terra, tal análise assume um ângulo diferente.”⁠¹¹

Vercillo e Duprey,⁠¹² nesta edição do Journal, referem-se a In re Osborne para sublinhar o interesse em se garantir a segurança dos dependentes, mas como foi decidido aquele processo? Dizia respeito a um gravemente ferido pai de dois filhos menores. O tribunal decidiu que, se ele morresse, os parentes cuidariam material e espiritualmente dos filhos dele. Assim, como em outros processos recentes,⁠¹³ o tribunal não encontrou nenhum interesse obrigatório do Estado que justificasse o sobrepor-se à escolha de tratamento do paciente; era injustificada a intervenção judicial para autorizar um tratamento profundamente objetável para ele.⁠¹⁴ Com um tratamento alternativo, o paciente recuperou-se e continuou a cuidar de sua família.

Não é verdade que a ampla maioria de casos que os médicos têm confrontado, ou provavelmente irão confrontar, podem ser cuidados sem sangue? O que estudamos, e conhecemos bem, tem que ver com os problemas de saúde, todavia, os pacientes são seres humanos cujos valores e alvos individuais não podem ser ignorados. Eles sabem melhor quais são suas próprias prioridades, sua própria moral e consciência, o que dá significado à sua vida.

Respeitar a consciência religiosa dos pacientes que são Testemunhas talvez seja um desafio à nossa perícia. Mas, ao enfrentarmos este desafio, sublinhamos valiosas liberdades mui prezadas por todos nós. Como John Stuart Mill escreveu apropriadamente: “Não é livre nenhuma sociedade em que tais liberdades não são, como um todo, respeitadas, seja qual for a sua forma de governo . . . Cada qual é o guardião correto de sua própria saúde, seja ela física, seja mental, seja espiritual. A humanidade é que mais lucra ao permitir que cada um viva como bem lhe parecer, em vez de compelir cada pessoa a viver como parece ser bom para os demais.”⁠¹⁵

[REFERÊNCIAS]

1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296-1301.

2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15-20.

3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).

4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).

5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).

6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471-2472.

7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350-356.

8. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp 1-64.

9. Pope denounces Polish crackdown. NY Times, January 11, 1982, p A9.

10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.

11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, January 23, 1984, pp B1, B3.

12. Vercillo AP, Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:493-494.

13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).

14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).

15. Mill JS: On liberty, in Adler MJ (ed): Great Books of the Western World. Chicago, Encyclopaedia Britannica, Inc, 1952, vol 43, p 273.