Testemunhas de Jeová — o desafio cirúrgico/ético

Este artigo é uma reimpressão, com a permissão da Associação Médica Americana, do que foi publicado em The Journal of American Medical Association (JAMA), de 27 de novembro de 1981, Volume 246, N 21, PÁGINAS 2471, 2472. Direitos Autorais Reservados 1981, Associação Médica Americana. Fora preparado pelos Departamentos Médico e de Pesquisas da Sociedade Torre de Vigia de Bíblias e Tratados, de Brooklyn, Nova Iorque.

● Os médicos enfrentam um desafio incomum ao tratarem Testemunhas de Jeová. Membros dessa crença têm profundas convicções religiosas contra aceitarem sangue total, homólogo ou autólogo, GVs [glóbulos vermelhos], GBs “glóbulos brancos], ou plaquetas, sob forma concentrada. Muitos consentem o uso de coração-pulmão artificial, de diálise ou equipamento similar (não empregando sangue no volume de escorva) se a circulação extracorpórea for ininterrupta. A equipe médica não precisa preocupar-se com sua responsabilidade legal, pois as Testemunhas tomarão as providências legais adequadas para eximi-la da responsabilidade no tocante à sua recusa expressa de sangue. Aceitam fluidos substitutos que não contenham sangue. Empregando estas e outras técnicas meticulosas, os médicos estão realizando grandes cirurgias de todos os tipos em pacientes Testemunhas, adultos e menores. Assim se desenvolveu uma norma de atendimento a tais pacientes em concordância com o princípio de tratar a “pessoa inteira”. (JAMA 1981; 246:2471-2472)

OS MÉDICOS enfrentam um crescente desafio que veio a ser uma grande questão em debate sobre saúde. Há mais de meio milhão de Testemunhas de Jeová nos Estados Unidos que não aceitam transfusões de sangue. O número de Testemunhas e dos que se associam com elas vem aumentando. Embora antigamente muitos médicos — e autoridades hospitalares considerassem a recusa de uma transfusão um problema jurídico e procurassem obter autorização judicial para administrar o tratamento que achavam ser clinicamente aconselhável, recente literatura médica revela que tem havido apreciável mudança de atitude. Tal se deve provavelmente a maior experiência no campo da cirurgia em pacientes com taxa muito baixa de hemoglobina, e pode ser que reflita também crescente conscientização do princípio legal de consentimento expresso.

Hoje, grande número de casos de cirurgia eletiva e de traumatismo que envolvem Testemunhas, tanto adultas como menores, estão sendo atendidos com bom êxito sem transfusões de sangue. Recentemente, representantes das Testemunhas de Jeová reuniram-se com equipes cirúrgicas e administrativas em alguns dos maiores centros médicos dos Estados Unidos. Estas reuniões melhoraram o entendimento e ajudaram a solucionar questões sobre o reaproveitamento de sangue, transplantes e a questão de evitar o confronto médico/legal.

A Posição das Testemunhas Sobre Terapias

As Testemunhas de Jeová aceitam tratamento médico e cirúrgico. Com efeito, há entre elas vários médicos, e mesmo cirurgiões. Mas as Testemunhas são pessoas profundamente religiosas e acreditam que a transfusão de sangue lhes é proibida por passagens bíblicas como estas: “Somente a carne com a sua alma — seu sangue — não deveis comer” (Gênesis 9:3-4); “[Tendes] de derramar seu sangue e cobri-lo com pó” (Levítico 17:13-14), e “que se abstenham . . . da fornicação, e do estrangulado, e do sangue” (Atos 15:19-21).¹

Embora estes versículos não estejam expressos em termos médicos, as Testemunhas consideram que proíbem a administração de transfusão de sangue total, de GVs e de plasma, bem como de GBs e plaquetas sob forma concentrada. Entretanto, o entendimento religioso das Testemunhas não proíbe de modo absoluto o uso de componentes como a albumina, as imunoglobulinas e os preparados anti-hemofílicos, cabe a cada Testemunha decidir individualmente se deve aceitar esses.²

As Testemunhas crêem que o sangue retirado do corpo deve ser inutilizado, de modo que não aceitam autotransfusão de sangue guardado de antemão. As técnicas de drenagem ou de hemodiluição intra-operatórias que envolvam guardar o sangue para ser reposto lhes são inaceitáveis. Entretanto, muitas Testemunhas permitem o uso de equipamento de diálise, do coração-pulmão artificial (não empregando sangue no volume de escorva) e o reaproveitamento intra-operatório, caso a circulação extra” corpórea seja ininterrupta; o médico deve consultar o paciente sobre o que a consciência deste lhe dita.²

Não parece às Testemunhas que a Bíblia faça comentários diretos sobre transplantes de órgãos; por conseguinte, as decisões quanto a transplantes de córnea, de rins, ou de outros tecidos, precisam ser feitas pela Testemunha individualmente.

São possíveis as Grandes Cirurgias

Embora muitas vezes os cirurgiões se tenham recusado a tratar as Testemunhas, porque a posição destas sobre produtos de sangue parecia “amarrar as mãos do médico”, muitos médicos agora decidiram considerar a situação como apenas mais uma complicação que desafia sua perícia. Visto que as Testemunhas não têm objeção ao uso de fluidos substitutos colóides ou cristalóides, tampouco ao eletrocautério, à anestesia hipotensiva,³ nem à hipotermia, estes têm sido usados com sucesso. As aplicações atuais e futuras do hetastarch,⁴ de injeções endovenosas em grandes doses de dextrana ferrosa⁵, ⁶ e do “bisturi ultra-sônico”⁷ são promissoras e não são objetáveis em sentido religioso. Também, se um recém-descoberto substituto de sangue, fluorado (Fluosol-DA), mostrar ser sem riscos e for eficaz,⁸ seu uso não entrará em choque com as crenças das Testemunhas.

Em 1977, Ott e Cooley⁹ relataram que foram feitas 542 operações cardiovasculares em Testemunhas sem o emprego de transfusão de sangue, e chegaram à conclusão de que se pode usar esse processo “com risco aceitavelmente baixo”. Atendendo à nossa solicitação, Cooley fez recentemente um novo levantamento estatístico de 1.026 casos de operações, 22% tendo sido feito em menores, e concluiu “que o risco da cirurgia em pacientes do grupo das Testemunhas de Jeová não tem sido realmente maior do que no caso de outros”. Similarmente, Michael E. DeBakey, M.D. (doutor em medicina), comunicou “que na grande maioria das situações [que envolviam as Testemunhas] o risco de operação sem o uso de transfusão de sangue não é maior do que no caso de pacientes a quem administramos transfusões de sangue” (comunicado pessoal, março de 1981). A literatura registra também grandes cirurgias no campo da urologia¹⁰ e da ortopedia¹¹. G. Dean MacEwen, M.D., e J. Richard Bowen, M.D., escrevem que “se fez com sucesso em 20 menores [Testemunhas]” a fusão espinhal posterior (dados não publicados, agosto de 1981). Acrescentam: “O cirurgião precisa estabelecer a filosofia do respeito pelo direito do paciente de recusar uma transfusão de sangue e ainda assim realizar cirurgia de um modo que dê segurança ao paciente.”

Herbsman¹² relata ter tido bom êxito em casos, incluindo alguns que envolviam jovens, “de perda traumática maciça de sangue”. Ele admite que “as Testemunhas estão numa situação de certa desvantagem no que diz respeito à necessidade de sangue. Contudo, é também bastante claro que temos alternativas como substitutos de sangue”. Observando que muitos cirurgiões se têm sentido reprimidos de aceitar Testemunhas como pacientes, “temendo conseqüências jurídicas”, ele mostra que esta não é uma preocupação válida.

Casos Jurídicos e os Menores de Idade

As Testemunhas nos Estados Unidos assinam prontamente o formulário da Associação Médica Americana, eximindo os médicos e os hospitais da responsabilidade,¹³ e a maioria das Testemunhas traz consigo um cartão datado, Alerta Para os Médicos, preparado mediante consulta a autoridades médicas e legais. Estes documentos impõem obrigação para com o paciente (ou o que lhe pertence) e fornecem proteção aos médicos, pois o juiz Warren Burger afirmou que um processo instaurado contra um caso de negligência no exercício da medicina “seria infundado” depois de assinado tal documento de exoneração. Também, comentando isso numa analise sobre “tratamento médico compulsório e a liberdade de religião”, Paris¹⁴ escreveu: “Certo comentarista que examinou a literatura relatou: ‘Não pude encontrar nenhuma autoridade para a declaração de que o médico incorreria . . . em responsabilidade criminal . . . por não forçar uma transfusão num paciente que não a queira.’ O risco parece ser mais um fruto da imaginação legal fértil do que uma possibilidade realística.”

A assistência aos menores representa a maior preocupação, resultando amiúde em ação legal contra os pais, sob os estatutos referentes à negligência para com os filhos. Tais ações, porém, são questionadas por muitos médicos e advogados familiarizados com casos das Testemunhas, os quais acreditam que os pais Testemunhas procuram dar boa assistência médica a seus filhos. Não querendo eximir-se de sua responsabilidade paterna nem relegá-la a um juiz ou a um terceiro. as Testemunhas instam que se dê consideração aos princípios religiosos da família. O dr. A. D. Kelly, ex-secretário da Associação Médica Canadense, escreveu¹⁵ que “os pais de menores e o parente mais próximo de pacientes inconscientes possuem o direito de interpretar o desejo do paciente. . . . Não tenho nenhuma admiração pelas medidas judiciais de um tribunal simulado, em sessão às 2 horas da madrugada, para tirar dos pais a custódia do filho”.

É axiomático que os pais têm voz ativa na assistência a seus filhos, no que diz respeito aos potenciais de risco e benefício de uma cirurgia, de um tratamento com radiação ou com quimioterapia. Por razões morais fora da questão do risco das transfusões,¹⁶ os pais Testemunhas de Jeová pedem que sejam usadas terapias não proibidas religiosamente. Isto está em concordância com o princípio médico de tratar “a pessoa Inteira”, sem se desperceber o possível dano psicológico irreversível causado por um tratamento agressivo que viole as crenças fundamentais de uma família. Amiúde, grandes centros em todo o país, que tiveram experiências com Testemunhas, aceitam agora transferência de pacientes de instituições não dispostas a tratar as Testemunhas, até mesmo em casos pediátricos.

O Desafio Que os Médicos Enfrentam

Compreensivelmente, tratar Testemunhas de Jeová pode representar um dilema pára o médico devotado a preservar vidas e a saúde, empregando todas as técnicas à sua disposição Fazendo editorialmente um preâmbulo de uma série de artigos sobre cirurgias grandes em Testemunhas, Harvey¹⁷ admitiu o seguinte: “Acho importunas essas crenças que podem interferir com meu trabalho.” Mas, acrescentou: “Talvez esqueçamos com muita facilidade que a cirurgia é uma profissão que depende de técnica de cada indivíduo. A técnica pode ser melhorada.”

O professor Boloaki¹⁸ observou um relato desconcertante de que um dos mais movimentados hospitais de traumatologia no condado de Dade, Flórida, E.U.A., tinha “uma praxe indiscriminada de recusar tratar” Testemunhas. Ele salientou que a “maioria dos casos cirúrgicos desse grupo de pacientes está associada com menos risco do que comumente”. Acrescentou: “Embora os cirurgiões talvez achem que estão sendo privados de um instrumento da medicina moderna . . . estou convicto de que, operando esses pacientes, aprenderão muito.”

Ao invés de considerar um paciente Testemunha como sendo um problema, cada vez maior número de médicos aceita a situação como um desafio médico. Ao fazerem face ao desafio, desenvolveram um método de tratamento para esse grupo de pacientes que é aceito em diversos centros médicos do pais. Esses médicos es. tão dando ao mesmo tempo uma assistência que visa o bem geral do paciente. Conforme observa Gardner et al:¹⁹ “Quem será beneficiado se a doença física do paciente for curada, mas sua vida espiritual com Deus, no conceito dele, ficar comprometida, levando a uma vida sem sentido e talvez pior do que a própria morte.”

As Testemunhas reconhecem que, clinicamente, sua firme convicção parece acrescentar certo grau de risco e pode complicar a assistência recebida. Concordemente, manifestam em geral apreço incomum pela assistência que recebem. Além de possuírem os elementos vitais de profunda fé e grande desejo de viver, cooperam com satisfação com os médicos e com a equipe médica. Assim, tanto o paciente como o médico ficam unidos em enfrentar este desafio sem precedentes.

Referências

¹ As Testemunhas de Jeová e a Questão do Sangue Brooklyn, N.I., Sociedade Torre de Vigia de Bíblias é Tratados, 1977, pp. 1-64.

² A Sentinela 1978; 99 (1.º de dezembro): 29-32.

³ A anestesia hipotensiva facilita a cirurgia dos quadris. MEDICAL NEWS. JAMA 1978; 239:181.

⁴ Hetastarch (Hespan) — uma novo expansor do plasma. Med Lett Drugs Ther 1981 23:16.

⁵ Hamstra RD, Block MH, Schocket AL Dextrana ferrosa endovenosa no tratamento clínico. JAMA 1980

⁶ Lapin R: Cirurgia grande em Testemunhas de Jeová Contemp Orthop 1980:2:647 654.

⁷ Fuerst ML: ‘Bisturi sônico’ poupa os vasos. Med Trib 1981; 22:1, 30.

⁸ Gonzáles ER: A saga do ‘sangue artificial’: Fluosol, uma vantagem especial para as Testemunhas de Jeová JAMA 1980; 243:719-724.

⁹ Ott DA, Cooley DA: Cirurgia cardiovascular em Testemunhas de Jeová, JAMA 1977; 238:1256-1258.

¹⁰ Roen PR, Velcek F: Extensiva cirurgia urológica sem transfusão de sangue. NY State J Med 1972; 72:252

¹¹ Nelson CL Martin K, Lawson N, et al: Substituição total de quadris sem transfusão. Contemp Orthop 1980:

¹² Herbsman H: Tratamento de Testemunha de Jeová. Emerg Med 1980; 12:73-76.

¹³ Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, Associação Médica Americana, 1976, p. 83.

¹⁴ Paris JJ: Tratamento médico compulsório e a liberdade de religião: A lei de quem deve prevalecer? Univ San Francisco Law Rev 1975, 10:1-35.

¹⁵ Kelly AD: Aequanimitas. Can Med Assoc J 1967:96:432.

¹⁶ Kolins J: Mortes resultantes de transfusão de sangue. JAMA 1980; 245:1120.

¹⁷ Harvey JP: Uma questão de perícia. Contemp Orthop 1980; 2-629.

¹⁸ Bolooki H: Tratamento de Testemunhas de Jeová: Exemplo de Boa Assistência Médica. Miami Med 1981; 51:25-26.

¹⁹ Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Grande Cirurgia em Testemunhas de Jeová. NY State J Med 1976; 76:765-766.