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O fator Rh e você

TODO orgulhoso e feliz, o pai observa o bebezinho dormindo quietinho nos braços da mãe. Foi uma longa noite na sala de parto, mas agora tudo já passou. O médico entra para examinar seus pacientes e para felicitar os pais. “Só há uma coisinha; pura rotina”, diz ele.

O sangue da mãe é Rh-negativo, e um exame revelou que o do bebê é Rh-positivo, de modo que ela precisará de uma injeção imunizante. “É só uma injeção de anticorpos humanos, mas muito importante para prevenir complicações em gestações posteriores”, garante o médico.

Embora o médico considere a aplicação dessa injeção como rotina, a menção disso e de possíveis “complicações” preocupa os pais e levanta uma série de perguntas em sua mente. O que essa injeção realmente faz? Até que ponto é necessária? O que aconteceria se os pais não a aceitassem? No caso do cristão, surge outra pergunta. Já que a Bíblia diz: ‘Persisti em abster-vos de sangue’, será que o cristão pode aceitar essa injeção, em sã consciência, caso contenha anticorpos humanos do sangue de outra pessoa? — Atos 15:20, 29.

Histórico do problema do Rh

Décadas atrás, os cientistas descobriram que o sangue humano contém muitos fatores, ou antígenos, que tornam ímpar o sangue de cada pessoa. Com o tempo, descobriram que dois sistemas de antígenos nos glóbulos vermelhos causam a maior parte dos problemas clínicos quando o sangue de uma pessoa é posto em contato com o de outra. Um desses sistemas de antígenos é chamado de “ABO”; o outro é chamado de “Rh”. Uma breve consideração do sistema Rh nos ajudará a responder às importantes perguntas daqueles pais preocupados e que talvez também interessem a você.

Em 1939, médicos publicaram o intrigante caso de uma mulher de 25 anos cujo segundo bebê morreu durante a gestação. Após a expulsão do bebê morto, a mãe recebeu transfusões de sangue e apresentou graves reações, embora o sangue fosse do marido e aparentemente compatível com o seu no que diz respeito aos antígenos ABO. Os médicos presumiram depois que algum fator desconhecido procedente do sangue do primeiro bebê havia se misturado com o sangue dela e o havia “sensibilizado”, causando tanto a reação ao sangue do marido como a perda do segundo bebê.

Mais tarde, esse fator desconhecido foi identificado por meio de experiências com macacos rhesus, de modo que foi chamado de “fator Rh”. Esse fator sanguíneo foi o alvo de grande interesse da classe médica na década de 60, porque se descobriu que era a causa de uma doença de bebês um tanto comum e freqüentemente trágica, chamada de eritroblastose fetal. À medida que os médicos estudavam o fator Rh e essa doença, foi surgindo uma fascinante história médica.

Rh, genética e bebês doentes

A maioria das pessoas fica comovida quando um recém-nascido adoece gravemente ou morre. Para muita gente só ver um bebezinho doente ou sofrendo muito já é doloroso. Os médicos não são diferentes. Dois outros motivos despertaram neles um interesse especial pelo fator Rh, o fator que causava a morte de bebês.

O primeiro foi que os médicos começaram a perceber que essa doença seguia um padrão e a entender o que o fator Rh tinha a ver com os casos de doença e de morte. O fator Rh se encontra nos glóbulos vermelhos de cerca de 85% a 95% das pessoas, tanto homens como mulheres. Essas pessoas são classificadas como “Rh-positivas”. Os 5% a 15% que não têm esse fator são classificados como “Rh-negativos”. Se uma pessoa Rh-negativa entra em contato com o sangue de uma Rh-positiva, ela pode formar moléculas, chamadas de anticorpos, que destroem o sangue Rh-positivo.

Na verdade, essa é uma reação comum e normal do sistema imunológico ao combater invasores. Acontece que uma mãe Rh-negativa pode ter um bebê que herda do pai o sangue Rh-positivo. Isso não representa problema quando a placenta funciona perfeitamente bem e o sangue do bebê é mantido separado do da mãe. (Note Salmo 139:13.) Mas, por causa da imperfeição do nosso corpo, uma pequena quantidade de sangue do bebê pode às vezes atravessar a placenta e entrar em contato com o da mãe. Vez por outra isso acontece por causa de algum procedimento médico, como a amniocentese (coleta de uma amostra do líquido no saco amniótico, que envolve o bebê). Ou pode ser que um pouco do sangue do bebê se misture com o da mãe durante o parto. Qualquer que seja a causa, a mãe pode ser sensibilizada e formar anticorpos contra o sangue Rh-positivo.

Imagine o problema: todos os bebês gerados a partir do momento em que o corpo da mãe forma esses anticorpos correm risco caso herdem do pai o sangue Rh-positivo. O motivo disso é que a mãe passa a ter anticorpos contra o sangue Rh-positivo.

Acontece que certos anticorpos atravessam a placenta normalmente. Isso é bom, porque faz com que todos os bebês herdem da mãe certo grau de imunidade natural temporária. No caso da doença por Rh, porém, os anticorpos anti-Rh da mãe, já sensibilizada, passam pela placenta e atacam o sangue Rh-positivo do bebê. Isso raramente afeta o primeiro bebê, sendo mais comum em gestações posteriores. O resultado disso é a chamada doença hemolítica do recém-nascido (eritroblastose fetal, se os danos forem graves).

Há muitas maneiras de tratar dessa doença, embora freqüentemente com pouco sucesso, como veremos. Concentremo-nos agora num aspecto médico do problema: uma possível prevenção.

Um avanço na prevenção

Talvez se lembre de que havia dois motivos para o grande interesse dos médicos por essa doença. O primeiro foi que o mecanismo da doença foi descoberto e passou a ser entendido. E o segundo?

Este surgiu em 1968. Depois de anos de pesquisas e de tentativas frustrantes da parte de médicos para tratar esses bebês tão doentes, tentativas em que tiveram pouco êxito, desenvolveu-se um método de imunização, eficaz na prevenção do problema dos “bebês Rh”. Boas notícias. Mas como funcionava?

Lembre-se de que o problema do Rh (no caso dos bebês Rh-positivos a partir da segunda gravidez) surge quando um pouco do sangue do primeiro bebê Rh-positivo “vaza” para a corrente sanguínea da mãe Rh-negativa e a faz produzir anticorpos. Haveria um jeito de destruir os glóbulos vermelhos do bebê no organismo da mãe antes que tivessem uma chance de sensibilizá-la?

O método elaborado foi uma injeção imunizante para a mãe, chamada de imunoglobulina Rh, ou RhIG, conhecida em alguns países por nomes comerciais como RhoGAM e Rhesonativ. É composta de anticorpos contra o antígeno Rh-positivo. Exatamente como ela funciona é algo complexo, e chega a não ser entendido, mas basicamente parece que é da seguinte maneira:

Quando se suspeita que uma mãe Rh-negativa teve contato com sangue Rh-positivo, como após o parto de um bebê Rh-positivo, ela recebe uma injeção de RhIG. Esses anticorpos rapidamente atacam glóbulos vermelhos Rh-positivos que tenham passado do bebê para a mãe e os destroem antes que a sensibilizem. Isso é eficaz em eliminar o perigo para o próximo bebê, já que a mãe não produz anticorpos contra o sangue Rh-positivo. A verdadeira vantagem, segundo os médicos, é que esse procedimento serve para prevenir a doença, em vez de se tratá-la depois.

A idéia parece boa, teoricamente; mas funciona? Pelo visto, sim. Nos Estados Unidos, a incidência da doença hemolítica do recém-nascido caiu em 65% na década de 70. Embora muitas coisas possam ter contribuído para isso, 60% a 70% dessa redução foi atribuível ao uso da RhIG. Numa província do Canadá, o número de bebês mortos pela doença hemolítica do recém-nascido diminuiu de 29, em 1964, para 1, entre 1974 e 1975. A comunidade médica viu nisso a confirmação do princípio de que “é melhor prevenir do que remediar”. Com esse histórico básico, podemos considerar algumas perguntas específicas que muitas vezes surgem sobre a doença por Rh.

Quais são os riscos de eu enfrentar problemas com a doença por Rh durante a gravidez?

Um exame simples de sangue pode determinar o fator Rh do sangue da mãe e do sangue do pai; aproximadamente 1 em 7 casamentos é entre uma mulher Rh-negativa e um homem Rh-positivo. Certos aspectos da constituição genética do pai reduzem o risco total para cerca de 10%.a

No entanto, essas são estatísticas generalizadas da população. Se você é Rh-negativa e seu marido é Rh-positivo, suas possibilidades de ter um bebê Rh-positivo são quer de 50% quer de 100%, dependendo da constituição genética do seu marido.b (Não há como determinar com certeza a constituição genética do marido, assim como ainda não existe uma maneira simples de determinar se o bebê no útero é Rh-positivo.)

No caso da mulher Rh-negativa, grávida de um bebê Rh-positivo, cada gravidez representa uma possibilidade de 16% de ela ser sensibilizada, o que põe futuras gestações em risco. É claro que isso é só uma média. Se antes da primeira gravidez a mãe não recebeu transfusão de sangue nem de outra forma teve contato com sangue, o primeiro bebê do casal geralmente não corre risco de apresentar a doença por Rh. Na verdade, depois do primeiro bebê é um tanto difícil prever o risco. Uma mulher pode ser sensibilizada já na primeira gestação de um bebê Rh-positivo. Outra pode ter cinco ou mais bebês Rh-positivos e nunca ser sensibilizada. Se a mãe é sensibilizada, o risco de morte de cada sucessivo feto Rh-positivo é de 30%, proporção que não é alterada pelo intervalo entre as gestações. Portanto, o assunto é sério.

Testes de laboratório podem indicar se meu bebê ainda por nascer está correndo risco?

Sim, até certo ponto. Os níveis de anticorpos no sangue da mãe podem ser medidos durante a gravidez para ver se ela está produzindo anticorpos contra o sangue do bebê. A amniocentese também pode ajudar a revelar se o sangue do bebê está sendo destruído e se o bebê está em perigo. Mas a amniocentese às vezes tem suas próprias complicações, de modo que é preciso ter cuidado no que diz respeito a submeter-se a esse exame.

A injeção de RhIG tem efeitos colaterais?

Ainda há controvérsia sobre o seu uso durante a gravidez por causa de possíveis danos imunológicos ao embrião. No entanto, a maioria dos especialistas conclui que a imunização é relativamente segura tanto para a mãe como para o bebê dentro dela.

Segundo os médicos, com que freqüência devo tomar a injeção?

As autoridades dizem que a injeção deve ser administrada logo após qualquer acontecimento que possa causar que sangue Rh-positivo entre na corrente sanguínea da mulher Rh-negativa. Assim, recomenda-se atualmente que a injeção seja administrada no prazo de 72 horas após o parto, se se constatar que o sangue do bebê é Rh-positivo. A mesma recomendação vale para uma amniocentese ou um aborto espontâneo.

Além disso, já que os estudos mostram que uma pequena quantidade de sangue do bebê pode entrar na corrente sanguínea da mãe durante a gravidez normal, alguns médicos recomendam que a injeção seja administrada na 28^a semana da gravidez para prevenir a sensibilização. Nesse caso, a injeção ainda seria recomendada também para depois do parto.

Existe algum tratamento para o bebê que apresenta a doença por Rh?

Sim. Embora a doença hemolítica do recém-nascido seja grave, há bons indícios a favor de tratamentos que não recorrem à exsanguinotransfusão (substituição parcial ou total do sangue) no bebê. A complicação mais temida dessa doença é o aumento do nível de bilirrubina, uma substância química que resulta da decomposição de glóbulos vermelhos. Isso provoca icterícia e, em alguns casos, pode causar danos aos órgãos do bebê. (A propósito, pode haver uma leve icterícia quando há incompatibilidade ABO entre o sangue da mãe e o do bebê, mas isso em geral não é tão grave.)

Por alguns anos, os médicos pensavam que a constatação de um nível específico de icterícia era o fator que determinava a realização de uma exsanguinotransfusão nesses bebês, mas pesquisas adicionais revelaram vários tratamentos alternativos. Indução prematura do parto ou cesariana, fototerapia (luz azul), medicamentos como fenobarbital e carvão ativado, e outros tratamentos são úteis e diminuem extraordinariamente a pressão para se recorrer a transfusões. De fato, relatórios recentes chamam atenção para a futilidade e até para o perigo de exsanguinotransfusões em bebês portadores da doença por Rh. — Veja o quadro, página 26.

No entanto, há casos extremos em que os médicos ainda insistem na exsanguinotransfusão como único tratamento aceitável. Por isso, alguns pais acham melhor evitar totalmente o problema recorrendo à injeção, que previne a doença e, dessa forma, a icterícia.

A injeção de RhIG é feita a partir de componentes do sangue?

Sim. Os anticorpos que constituem a injeção são tirados do sangue de pessoas que foram imunizadas ou sensibilizadas ao fator Rh. A RhIG produzida pela engenharia genética, não derivada de sangue, talvez se torne disponível no futuro.

A mulher cristã pode tomar a RhIG em sã consciência?

O ponto em questão é o possível uso indevido do sangue. As Escrituras proíbem categoricamente que se consuma ou que de outra forma se use indevidamente o sangue. (Levítico 17:11, 12; Atos 15:28, 29) Já que a RhIG é produzida a partir de sangue, estaria a mulher cristã violando a ordem bíblica de abster-se de sangue se aceitasse a injeção?

Despertai! e A Sentinela abordam esse assunto de modo coerente.c Temos mencionado que em toda gestação anticorpos passam livremente pela placenta entre a mãe e o bebê. Por isso, alguns cristãos concluem que não lhes parece ser uma violação da lei bíblica tomar uma injeção que consiste de anticorpos, como a RhIG, já que o processo, em essência, é semelhante ao que acontece naturalmente.

Em última análise, porém, continua cabendo a cada casal cristão a responsabilidade de decidir em sã consciência se aceitará ou não a RhIG. No entanto, se o marido e a esposa que se confrontam com a questão do fator Rh decidem não aceitar a RhIG indicada pelo médico, eles precisam estar dispostos a aceitar o risco de um dia ter um filho gravemente afetado por uma doença que poderia ter sido prevenida. Nessa situação, eles talvez até decidam que é prudente tomar precauções extras para não ter mais filhos e expor-se à possibilidade de sofrer essa tragédia. Os pais cristãos que se preocupam devem considerar em oração todos os aspectos antes de tomar decisões de peso como essa.

[Nota(s) de rodapé]

[Quadro na página 26]

Níveis elevados de bilirrubina: motivo para transfusão?

Os médicos há muito temem as conseqüências de níveis elevados de bilirrubina em bebês, tanto que, quando o nível de bilirrubina começa a subir — especialmente ao se aproximar de 20mg/ 100ml —, eles muitas vezes insistem em fazer uma exsanguinotransfusão “para prevenir danos cerebrais” (icterícia nuclear). Será que esse medo, e o valor que se atribui à transfusão de sangue, se justificam?

O Dr. Anthony Dixon comenta: “Vários estudos desses bebês não conseguiram detectar nenhuma conseqüência, nem a curto nem a longo prazo, resultante de níveis de bilirrubina entre 18mg-51mg por 100ml.” O Dr. Dixon fala ainda da “vigintifobia: o medo de 20”. Embora não se tenha provado nenhuma vantagem resultante de se tratar esses níveis elevados de bilirrubina, o Dr. Dixon conclui: “O dilema é claro. O tratamento agressivo de níveis elevados de bilirrubina sérica agora é prática padrão. Práticas padrões não devem ser questionadas até que se prove que estão erradas; no entanto, qualquer tentativa de demonstrar que estão erradas é antiética!” — Canadian Family Physician, outubro de 1984, página 1981.

Já uma autoridade italiana, a Dra. Ersilia Garbagnati, escreveu sobre a função protetora da bilirrubina e os “inesperados perigos em potencial de níveis indevidamente baixos de bilirrubina sérica”. (O grifo é nosso.) (Pediatrics, março de 1990, página 380) Indo mais além, a Dra. Joan Hodgman escreve em Western Journal of Medicine: “A exsanguinotransfusão não evita que a bilirrubina core o cérebro quando seus níveis estão baixos e, em vista do trabalho experimental citado acima, ela na verdade pode ser prejudicial.” — Junho de 1984, página 933.