Mikrokirurgins underverk

Från ”Vakna!”:s korrespondent i Australien

EN UNG mamma arbetade i sitt hem, då hon plötsligt hörde ett skrik av smärta. Hon rusade ut i trädgården för att med fasa finna att hennes treårige son just hade huggit av två av sin yngre systers fingrar med en yxa. Medan en rörläggare använde en cirkelsåg, fick han sitt ena långfinger kapat och två andra fingrar delvis avskurna. En två år gammal pojke föll av sitsen på sin fars slåttermaskin. Hans ena fot fastnade i knivarna och klipptes av vid fotknölen. En ångpannetillverkare fick sin högra arm kapad mellan handleden och armbågen, då han spräckte en spegelglasruta.

Om dessa olycksfall hade inträffat för tio år sedan, skulle man inte ha kunnat göra mer än ge skadan medicinsk vård. Den avskurna delen skulle ha kastats. Men om du eller någon annan i din familj i dag råkade ut för något liknande, skulle utsikterna att få den avskurna delen återinsatt och fullständigt helad vara mycket goda — om du kan få tillgång till mikrokirurgins underverk.

Som namnet antyder utförs mikrokirurgi under ett mikroskop, vilket gör det möjligt för specialutbildade kirurger att foga samman artärer, vener och nerver — en del mindre än en millimeter i diameter. Mikrokirurgerna kan inte bara återförena kroppsdelar, utan kan också återställa blodflödet och känseln i kapade fingrar och lemmar.

Det är intressant att lägga märke till att den här metoden inte är något nytt. Mikrokirurgins tidiga begynnelse ägde rum i Sverige år 1921 med öron-, näs- och strupkirurgi, och sedan med ögonkirurgi på 1940-talet. Därefter, år 1965, lyckades man i Japan återinsätta en kapad tumme, och följande år utfördes i Kina det första återinsättandet av ett pekfinger. Världens första framgångsrika återinsättande av ett finger på ett barn utfördes år 1968 i Sydney i Australien. I många delar av världen blir nu återinläkning av kapade kroppsdelar (kallad reimplantation) en rätt vanligt förekommande metod.

Mikrokirurgins många användningsområden

Även om reimplantation eller återinläkning är den mest dramatiska och vanligen mest omskrivna användningen av mikrokirurgi, är dess användning ingalunda begränsad till detta enda område. Man gör också bruk av mikrokirurgins underverk i många andra större operationer för att utföra bedrifter som för tio år sedan skulle ha betraktats som omöjliga.

Nyligen gjorda operationer har till exempel inbegripit förflyttning av hudstycken med åtföljande artärer, vener, nerver och till och med ben från sådana områden som ljumsken, bröstet eller fotryggen till delar av kroppen som har skadats. Mikrokirurgin har också gett värdefulla bidrag till genomförandet av större operationer, i vilka det är nödvändigt att avlägsna stora vävnadspartier. Så är till exempel fallet med strupcancer, där kirurgerna måste forma en ny matstrupe. Kärlen och nerverna i den förflyttade delen förbinds genom mikrokirurgi med kärlen och nerverna i det nya området. Givarområdet täcks på liknande sätt, eller också kan hud transplanteras för att täcka såret. På grund av att bara en enda människa är inbegripen reduceras problemen med avstötning till ett minimum.

Ett annat stort och snabbt växande användningsområde för mikrokirurgi är återställelse av fortplantningsförmågan hos steriliserade människor, vars omständigheter i livet har förändrats. Även om de kärl som förenas för att återställa fortplantningsförmågan hos steriliserade män är så små som en tredjedels millimeter, så visade en undersökning att 90 procent av de opererade männen fick fortplantningsförmågan återställd, och i hälften av fallen blev deras hustrur inom kort havande. Kvinnors äggledare har återförenats med så goda resultat att en tidningsrubrik löd: ”Det finns 80 procents chans för steriliserade kvinnor att få barn ... för andra gången.”

Forskare arbetar för att finna ännu fler användningsområden. Fetalkirurgi — att operera på ett foster — och användningen av mikrolaserstråle inom kirurgin är bara två exempel.

Utrustning och teknik

Operationssalen för mikrokirurgi ser likadan ut som den för vanlig kirurgi — det operationsklädda och maskerade kirurgteamet, operationsbordet, narkosutrustningen — förutom ett mycket iögonenfallande undantag. Ovanför operationsbordet hänger ett stort instrument som liknar en dubbelsidig kombination av kikare och filmkamera. Genom att använda detta instrument, i stället för att direkt titta på patienten, får mikrokirurgen (och vanligen också den assisterande kirurgen) en förstorad stereoskopisk bild av de tunna, små kärlen och av andra kroppsdelar som måste förenas.

De nålar som används liknar ögonhåren på ett spädbarn och är svåra att se med blotta ögat. Nylontråden är 0,018 millimeter i diameter — en fjärdedel av tjockleken på en människas hårstrå. Eftersom tråden är fastsatt i nålen, behöver man inte trä nålen. Kirurgerna använder också mycket fina juvelerarpincetter, små kärlklämmare, fina saxar och en speciell nålförare.

Kirurgerna måste använda sig av enskilda knutar, eftersom sammanhängande söm skulle förhindra en pulsåders nödvändiga rörelse. Så många som 14 knutar kan göras på ett kärl som är omkring en millimeter i diameter. Om du är förtrogen med att sy för hand i tyg och läder, kan du föreställa dig hur noggrant och tidskrävande det skulle vara att knyta sådana invecklade mikroskopiska knutar. Metoden beskrevs för inte så länge sedan som ”troligen en av de svåraste uppgifterna i världen. Minsta skakning på handen är fördärvbringande.”

Mikrokirurgen i arbete

När man iakttar kirurgerna i arbete, imponeras man av deras tålamod, koncentration och samordning. Dessa egenskaper är nödvändiga för att åstadkomma det önskade resultatet. Det krävs långsamma, mjuka handrörelser. De flesta mikrokirurger undviker därför att dricka kaffe eller alkohol före en operation, eftersom detta skulle kunna framkalla darrningar i händerna. Dessa darrningar är visserligen osynliga för ögat men liknar skakningar när man ser dem under mikroskopet.

På grund av tekniken och de speciella yrkeskunskaperna, som är unika för detta område, är det nödvändigt med fackutbildning och flera års övning, praktik och erfarenhet. För närvarande betraktas Australien som världens ledande nation i mikrokirurgi, vilket är en lycklig omständighet med tanke på att statistiken antyder att australierna tycks drabbas av fler sådana skador per person än invånarna i något annat industrialiserat land i västvärlden.

Låt oss nu titta närmare på en operation med mikrokirurgi för att se vad som egentligen händer. En fullständigt söndersliten handflata skall återställas eller helas. Skinn, muskler, senor, nerver, vener och artärer måste alla återförenas i ett komplex av mikroskopiska knutar.

Fyra artärer och fyra vener återförenas för att ge fullgod blodcirkulation. Venerna, som har svagt utvecklad muskulatur, sjunker samman och krymper och kan följaktligen vara mycket svåra att finna. När man väl funnit dem, är det nödvändigt att skölja, jämna och förena dem. Om en del av ett kärl har skadats, kan det behövas en överbryggande del från ett annat ställe i kroppen. Genom att man först förenar venerna och sedan artärerna kan man minska blodförlusten.

Till fingrarna återställs omkring 10 nerver, vilka var och en innehåller fem eller sex fiberbuntar. Nio senor och åtta små muskler förenas också. Slutligen är det nödvändigt att sy fast alla hudstycken. Allt som allt har 180 mikroskopiska stygn och 100 vanliga stygn sytts inuti handen.

Den här speciella operationen varade i omkring sex timmar. Längden på operationerna kan variera från två till tjugo timmar, beroende på vad som opereras. Återinsättandet av bara ett enda finger tar mellan fyra och sex timmar.

Nödfall! — Vad man kan göra

Plötsligt händer det! Du själv, en anhörig eller din arbetskamrat kapar av en hand, ett finger eller ett ben. Grips inte av panik! Lägg den avskurna kroppsdelen i en ren plastpåse (eller gummihandske) och slut väl till, så att vatten inte kan läcka in. Den avskurna delen bör sedan hållas kall — vid omkring fyra till sex grader Celsius. Lägg alltså påsen i kallt vatten med isbitar och för den så fort som möjligt till närmaste sjukhus eller mikrokirurgiska klinik. Om det skulle uppstå ett dröjsmål, kan den kapade delen förvaras i kylskåpet, men inte i frysen. Lägg inte den kapade delen i is eller doppa ner den i antiseptisk lösning eller desinfektionsmedel, eftersom dessa vätskor förstör vävnad och kan omöjliggöra återförening. Tvätta inte ens den kapade delen, eftersom det är viktigt att hålla den torr.

Det är helt visst förståndigt att känna till var närmaste mikrokirurgiska klinik ligger. I tidskriften The Lancet för 2 oktober 1976 heter det: ”Det är beklagligt att kapade fingrar fortfarande kastas av olycksfallsvårdare, då dessa delar i stället borde bli nedkylda och skickas med patienten till närmaste mikrokirurg.”

Tidsperioderna för framgångsrik återinläkning varierar för olika lemmar i kroppen. Kapade fingrar har klarat sig i 10 timmar utan effektiv kylning och i över 30 timmar, då de kylts på rätt sätt. Forskare återinläkte benet på en hund, sedan benet varit avskilt och kylt i 48 timmar.

Begränsningar och fördelar

Framgångsrik återinläkning beror på många faktorer. Om ett finger kapas av rakt, som av en giljotin, finns det nästan 100 procents chans till framgångsrik återinläkning. Utsikterna försämras om vävnaden eller benen sönderslitits, krossats eller utsatts för någon annan allvarlig skada. Om den kapade delen är alltför skadad, kan mikrokirurgen besluta att inte försöka genomföra operationen. Patientens tillstånd är också en begränsande faktor, eftersom han eller hon måste vara tillräckligt stark för att orka med en lång operation.

En undersökning i Australien visade framgång i 70 procent av fallen med återinläkta fingrar och i 80 procent av fallen med återinläkta armar. En annan rapport visade att rörelseförmågan i återinläkta fingrar i allmänhet var 80 procent av den normala med undantag av svårigheter att sträcka vissa leder. Efter en operation är det vanligen nödvändigt med träning och fysioterapi för att återställa funktionerna i den förut kapade kroppsdelen. Men återinläkning av en arm ovanför mitten av underarmen har än så länge fört med sig besvikelse.

Då en tumme har kapats av, görs stora ansträngningar för att återställa den, med tanke på att tummen bidrar med 40 procent till handens effektivitet. Om den kapade tummen inte kan återinläkas, har mikrokirurger kunnat förflytta en av patientens stortår. Sedan senorna, nerverna, kärlen och benen i tån förenats, har patienten känsel som är nästan lika bra som i den ursprungliga tummen.

”Det är lustigt hur mycket en stortå kan likna en tumme, då den är flyttad”, sade en läkare. ”Det är en tjockare tumme än tidigare, men den kan förbättras med hjälp av plastikkirurgi.” För många människor är tanken att förlora en stortå kanske inte alltför tilltalande, men å andra sidan behöver man inte stortån för att äta, dricka eller utföra de mängder av uppgifter som en tumme måste göra varje dag.

Efter kort tid av anpassning och träning kan man återigen gå, springa och ta del i idrottsverksamhet. En professionell fotbollsspelare är en av det växande antalet australier som har stortår som ”tummar”.

Det slutade lyckligt

Människor från alla ställningar i livet har fått nytta av mikrokirurgins underverk. Ta till exempel de människor som nämndes i början av artikeln. Dessa exempel är typiska för hundratals fall.

Den lilla flickan, som nu är drygt ett år äldre, fick båda fingrarna återställda, och man kan knappast se någon skillnad mellan hennes skadade hand och den andra. Även om rörläggaren har en del problem när det är kallt väder, klarade sig alla hans fingrar. Den två år gamle pojken, nu åtta år gammal, springer, hoppar och spelar fotboll som vilken pojke som helst. Ångpannetillverkarens underarm förenades och läktes så väl att han har börjat träna karate och kan krossa taktegel med sin förut avkapade arm.

Ja, mikrokirurgin är en fantastisk teknik, som kunnat åstadkomma mycket gott för dem som behöver den. Men ännu mera underbar är kroppens fantastiska självläkande förmåga. Kirurger kan sy ihop olika kroppsdelar, men kroppens inbyggda nyskapande förmåga bär vittnesbörd om den större visheten hos Danaren av våra kroppar. Med uppskattning får detta oss att instämma i orden av psalmisten, som respektfullt sade till vår store Skapare: ”Jag skall lova dig, ty på ett sätt som inger fruktan är jag underbart danad.” — Ps. 139:14, NW.