APPENDIX
Jehovas vittnen — en kirurgisk/etisk utmaning
Artikeln återgiven med tillstånd av Amerikanska läkarsällskapet. Ursprungligen tryckt i The Journal of the American Medical Association (JAMA) för 27 november 1981, Volume 246, No. 21, sidorna 2471, 2472. Copyright 1981: American Medical Association.
Läkare ställs inför en särskild utmaning när de behandlar Jehovas vittnen. Medlemmar av den här trosriktningen har den djupa religiösa övertygelsen att de inte kan ta emot homologt eller autologt helblod, koncentrerade röda blodkroppar, vita blodkroppar eller blodplattor. Många går med på användning av hjärt-lungmaskin, dialysapparat eller liknande utrustning, förutsatt att apparaterna inte är laddade med blod och att blodströmmen utanför kroppen inte bryts. Läkare och annan sjukhuspersonal behöver inte hysa några farhågor för att bli ansvarsskyldiga, för vittnena vidtar lämpliga juridiska åtgärder för ansvarsbefrielse i samband med sin medvetna och insiktsfulla vägran att ta emot blod. De godtar vätskor utan blodbeståndsdelar som ersättningsmedel. Genom att använda dessa och andra noggranna metoder kan läkare utföra alla slag av större operationer på vuxna och minderåriga patienter som är Jehovas vittnen. När det gäller att behandla dessa patienter, har det utvecklats en standardpraxis som stämmer överens med grundsatsen att behandla ”hela människan”. (JAMA 1981;246:2471-2472)
LÄKARE ställs inför en allt större utmaning som har blivit en viktig medicinsk stridsfråga. Det finns mer än en halv million Jehovas vittnen i Förenta staterna, och de tar inte emot blodtransfusion. Antalet Jehovas vittnen och personer som är förbundna med dem blir allt större. Även om det tidigare var så att många läkare och sjukhusansvariga såg vägran att ta emot transfusion som ett juridiskt problem och sökte tillstånd från domstol för att ge den behandling som de ansåg vara medicinskt tillrådlig, uppenbarar aktuell medicinsk litteratur att det nu sker en betydelsefull förändring i inställningen. Detta kan vara resultatet av större kirurgisk erfarenhet av patienter med mycket låg hemoglobinhalt, och det kan också återspegla en större medvetenhet om den juridiska principen om initierat samtycke.
Ett stort antal frivilliga patienter, däribland både vuxna och minderåriga Jehovas vittnen, som skall opereras eller som skadats, blir nu behandlade utan blodtransfusion. Nyligen sammanträffade representanter för Jehovas vittnen med läkare och förvaltningspersonal vid några av de största medicinska anläggningarna i landet [USA]. Dessa möten ökade förståelsen och besvarade vissa frågor om återföring av blod och transplantationer och om hur man kan undvika medicinska och juridiska konfrontationer.
JEHOVAS VITTNENS INSTÄLLNING TILL LÄKARBEHANDLING
Jehovas vittnen godtar medicinsk och kirurgisk behandling. Det finns faktiskt många Jehovas vittnen som är läkare och även kirurger. Men vittnena är djupt religiösa människor, som är övertygade om att bibeln förbjuder blodtransfusion när den till exempel säger: ”Kött som har i sig sin själ, det är sitt blod, skall ni dock inte äta” (1 Moseboken 9: 3, 4); ”Han [skall] låta blodet rinna ut och täcka över det med jord” (3 Moseboken 17: 13, 14); och ”[Ni skall] avhålla [er] ... från otukt och från sådant som är kvävt och från blod” (Apostlagärningarna 15:19—21).1
Dessa verser är visserligen inte uttryckta i medicinska ordalag, men vittnena anser att de utesluter transfusion av helblod, koncentrerade röda blodkroppar och plasma såväl som användning av vita blodkroppar och blodplattor. Men vittnenas religiösa övertygelse förbjuder inte helt bruket av sådana blodbeståndsdelar som albumin, immunglobuliner och preparat mot blödarsjuka; varje vittne måste personligen avgöra om han kan godta dessa.2
Vittnenas tro innebär att blod som avlägsnats från kroppen skall skaffas undan, och de godtar därför inte heller transfusion av i förväg lagrat blod från den egna kroppen. De motsätter sig metoder för uppsamling av blod under operationens gång och tillförsel av sådant lagrat blod. Många vittnen går emellertid med på användning av hjärt-lungmaskin och dialysapparat (förutsatt att den inte är laddad med blod) såväl som återföring av blod under operationens gång, under förutsättning att blodströmmen utanför kroppen inte bryts; läkaren bör tala med patienten för att ta reda på vad hans samvete säger.2
Vittnena anser att bibeln inte säger något direkt om transplantation av kroppsorgan; varje enskilt vittne får därför själv fatta beslut när det gäller transplantation av hornhinna, njure eller annan vävnad.
STÖRRE OPERATIONER MÖJLIGA
Fastän kirurger ofta har vägrat att behandla Jehovas vittnen på grund av att deras ståndpunkt i fråga om användningen av blodprodukter tycktes ”binda läkarens händer”, har många läkare nu valt att se situationen som bara ytterligare en komplikation som utmanar deras skicklighet. Eftersom vittnena inte har några invändningar mot sådana ersättningsmedel som kolloidosmotiska och kristalloidosmotiska lösningar och inte heller mot elektrisk bränning av blodkärl för att stoppa blödningar, hypotensionsanestesi3 eller hypotermi, har dessa använts med framgång. Nu aktuella och framtida användningsområden för stärkelselösningen hespan,4 stora intravenösa järndextraninjektioner5, 6 och ”ljudskalpellen”7 är lovande och inte religiöst stötande. Om dessutom det nyligen utvecklade fluorerade blodersättningsmedlet (Fluosol-DA) visar sig vara ofarligt och effektivt,8 kommer användningen av det inte att strida mot vittnenas trosuppfattningar.
År 1977 rapporterade Ott och Cooley9 om 542 hjärt-kärloperationer som utfördes på vittnen utan att man gav blodtransfusion, och de drog slutsatsen att den här metoden kan användas ”med en acceptabelt liten risk”. På vår begäran gjorde Cooley nyligen en statistisk översikt över 1.026 operationer, av vilka 22 procent gällde minderåriga barn, och han kom fram till att ”riskerna i samband med kirurgiska ingrepp på patienter som är Jehovas vittnen i stort sett inte har varit större än för andra grupper”. Likaså meddelade med. dr Michael E. DeBakey ”att i det stora flertalet situationer [som inbegriper Jehovas vittnen] är risken i samband med att operera utan blodtransfusion inte större än risken i samband med att operera patienter som vi ger blodtransfusion” (personligt meddelande, mars 1981). Litteraturen redogör också för lyckade resultat när det gäller större urologiska10 och ortopediska operationer.11 Medicine doktorerna G. Dean MacEwen och J. Richard Bowen skriver att ryggradsfusion ”framgångsrikt har utförts på 20 minderåriga barn” som är Jehovas vittnen (opublicerade uppgifter, augusti 1981). De tillägger: ”Kirurgen måste visa respekt för patientens rätt att vägra blodtransfusion men ändå operera på ett för patienten betryggande sätt.”
Herbsman12 rapporterar om framgång i fall där patienter, däribland ungdomar, ”skadats och förlorat mycket blod”. Han medger att ”vittnena befinner sig i en något ogynnsam situation när de behöver blod. Men det står också helt klart att vi har alternativ till blodtransfusion.” Han konstaterar att många kirurger har undvikit att ta emot vittnen som patienter på grund av ”farhågor för juridiska konsekvenser”, men han påvisar att detta inte är någon välgrundad orsak till oro.
JURIDISKA HÄNSYN OCH MINDERÅRIGA BARN
Jehovas vittnen [i USA] är villiga att underteckna Amerikanska läkarsällskapets formulär, som befriar läkare och sjukhus från ansvarsskyldighet,13 och de flesta vittnen bär med sig ett daterat och bevittnat kort med rubriken ”Att uppmärksamma vid medicinsk behandling”. Det här kortet har utarbetats i samråd med myndigheter och medicinsk och juridisk expertis. Dessa dokument är bindande för patienten (eller dem som företräder honom) och skyddar läkarna, för domaren Warren Burger hävdar att en felbehandlingsprocess ”synes sakna stöd” i ett fall då en sådan ansvarsbefrielse undertecknats. Dessutom kommenterade juristen Paris14 detta i en analys av ”medicinsk tvångsbehandling och religionsfrihet”: ”En kommentator, som gått igenom litteraturen, rapporterade: ’Jag har inte kunnat finna någon som helst grund för påståendet att läkaren skulle kunna ådra sig ... ansvarsskyldighet genom sin underlåtenhet att tvinga på en ovillig patient en blodtransfusion.’ Denna risk tycks vara mera en produkt av en jurists livliga fantasi än en realistisk möjlighet.”
Behandling av minderåriga barn utgör det största bekymret och innebär ofta att det vidtas laga åtgärder mot föräldrarna enligt barnavårdslagarna. Men sådana åtgärder ifrågasätts av många läkare och jurister, som är insatta i fall som rör Jehovas vittnen och som vet att föräldrar som är Jehovas vittnen söker god läkarvård för sina barn. Vittnena, som inte vill dra sig undan sitt ansvar som föräldrar eller vältra över det på en domare eller en annan tredje part, yrkar på att hänsyn tas till familjens religiösa trosuppfattningar. Doktor A. D. Kelly, som tidigare var sekreterare i Kanadensiska läkarsällskapet, skrev15 att ”föräldrar till minderåriga barn och medvetslösa patienters närmaste anhöriga har rätt att göra sig till tolk för patientens vilja och att vi bör acceptera och respektera deras önskemål. ... Jag beundrar inte den parodi på en domstolsförhandling som inleds klockan två på natten för att ta ifrån föräldrarna vårdnaden om deras barn.”
Det är självklart att föräldrar har något att säga till om när det gäller behandlingen av deras barn, till exempel när de ställs inför de eventuella riskerna och fördelarna med en operation, strålbehandling eller kemoterapi. Av moraliska skäl, som går längre än till frågan om risken med transfusion,16 begär föräldrar som är Jehovas vittnen att man använder behandlingsmetoder som deras religion inte förbjuder. Detta stämmer överens med den medicinska grundsatsen att man skall behandla ”hela människan” och inte förbise den bestående psykologiska skada som kan bli följden av en påtvingad behandlingsmetod som strider mot familjens grundläggande trosuppfattningar. Vid stora sjukhus runt om i landet, där man har erfarenhet av att behandla Jehovas vittnen, går man nu med på att patienter, till och med pediatriska fall, flyttas från institutioner där man inte vill behandla Jehovas vittnen.
DEN UTMANING LÄKAREN STÄLLS INFÖR
Man kan förstå att det för en läkare, som helhjärtat går in för att rädda människors liv och bevara deras hälsa genom att använda alla tillgängliga metoder, kan tyckas vara ett dilemma att behandla Jehovas vittnen. I ett redaktionellt förord till en serie artiklar om större operationer på Jehovas vittnen medgav Harvey17 följande: ”De där trosuppfattningarna som kan lägga hinder i vägen för mitt arbete irriterar mig.” Men han tillade: ”Kanhända glömmer också vi lätt att kirurgi är ett hantverk, som är beroende av enskilda hantverkares personliga tekniska färdighet. Tekniska färdigheter kan man förbättra.”
Professor Bolooki18 uppmärksammade en upprörande rapport om att man vid ett av de mest frekventerade sjukhusen för omhändertagande av olycksfall i Dade County i Florida ”kategoriskt vägrade att behandla” Jehovas vittnen. Han framhöll att ”de flesta operationer på patienter i den här gruppen är mindre riskabla än vanligt”. Han tillade: ”Även om kirurger kan tycka att de blir berövade ett av den moderna läkarvetenskapens redskap, ... är jag övertygad om att de kommer att lära sig en hel del på att operera dessa patienter.”
I stället för att se en patient som är ett Jehovas vittne som ett problem betraktar fler och fler läkare situationen som en medicinsk utmaning. För att möta utmaningen har de utvecklat en standardpraxis för den här patientgruppen, en praxis som godtagits på flera sjukhus runt om i landet. Dessa läkare ger samtidigt vård som är den bästa för patientens allmänna välbefinnande. Som Gardner med flera19 framhåller: ”Till vilken nytta är det att en patients kroppsliga sjukdom botas, om hans andliga liv med Gud, enligt hans uppfattning, blir fördärvat, vilket leder till ett meningslöst liv som kanske är värre än själva döden.”
Jehovas vittnen inser att från medicinsk ståndpunkt verkar deras fasta övertygelse medföra större risker och kan komplicera deras vård. Följaktligen visar de i allmänhet särskilt stor uppskattning av den vård de får. Förutom att de har de livsviktiga egenskaperna stark tro och intensiv livsvilja, samarbetar de villigt med läkare och sjukhuspersonal. Både läkaren och patienten måste följaktligen gemensamt möta den här unika utmaningen.
HÄNVISNINGAR
1. Jehovas vittnen och frågan om blodet, Brooklyn (och Järfälla), Watchtower Bible and Tract Society, 1977, sid. 1—64.
2. Vakttornet 1978;99 (15 oktober):29—31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan) — a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. R. D. Hamstra, M. H. Block, A. L. Schocket: Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.
6. R. Lapin: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.
7. M. L. Fuerst: ’Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. E. R. Gonzáles: The saga of ’artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243: 719-724.
9. D. A. Ott, D. A. Cooley: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.
10. P. R. Roen, F. Velcek: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.
11. C. L. Nelson, K. Martin, N. Lawson m. fl.: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980; 2:655-658.
12. H. Herbsman: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, sid. 83.
14. J. J. Paris: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.
15. A. D. Kelly: Aequanimitas. Can Med Assoc J 1967; 96:432.
16. J. Kolins: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981; 245:1120.
17. J. P. Harvey: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. H. Bolooki: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.
19. B. Gardner, J. Bivona, A. Alfonso m. fl.: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.