Nej till blodtransfusion bör respekteras om patienten är klar över följderna

Följande artikel är den fullständiga texten i en artikel i Läkartidningen, nr 6, 1989. Socialstyrelsen och läkaresällskapets etikdelegation:

Även om en patient utan blodtransfusion riskerar att dö bör man respektera en klart uttryckt vilja hos en rättskapabel patient att inte ta emot blod. Om det är möjligt skall patienten fortlöpande informeras om ogynnsamma vändningar i sjukdomens förlopp och få möjlighet att ändra sig. Om läkaren är osäker i fråga om patientens rättskapacitet eller egentliga vilja bör blodtransfusion ges. Strikta riktlinjer kan emellertid inte utfärdas — det krävs en prövning från läkarens sida i varje enskilt fall.

Detta är huvudprinciperna i uttalanden från socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. De tog upp problemet sedan en läkare hos delegationen bett om råd om blodtransfusion till patienter som tillhör sekten Jehovas vittnen.

Läkaren hade som chef vid en kvinnoklinik två gånger under ett år ställts inför fall med livshotande blödningar som normalt skulle föranlett blodtransfusion. Blod gavs inte därför att båda patienterna klart deklarerat att de inte under några omständigheter skulle medge transfusion. Den ena fick massiv blödning post partum till följd av vaginalruptur; hematokritvärdet sjönk till 8. Den andra fick oväntat blödning efter hysterektomi och gick ned till hematokritvärde 10. Ingen av dem fick sannolikt några bestående men, men båda krävde långvarig intensivvård, den ena inklusive behandling i respirator.

Klinikchefen påpekade att sådana situationer innebär ett dilemma för den behandlande läkaren. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården utformas efter patientens önskemål, medan andra bestämmelser säger att vården skall styras av vetenskap och beprövad erfarenhet. Kontakt med socialstyrelsen i ett av fallen antydde att läkaren skulle begå tjänstefel om han lät patienten dö på grund av underlåtenhet att transfundera blod. Från socialstyrelsen antyddes att man kunde avvakta tills patienten blivit medvetslös och därmed inte rättskapabel och sedan genomföra transfusion.

Den utvägen avvisade klinikchefen. Den är knappast etiskt försvarbar; har man lovat en patient något bör man också hålla löftet. Givetvis skall man vid den preoperativa bedömningen noggrant väga riskerna och informera patienten så fullständigt som möjligt. Att generellt vägra att utföra kirurgiska ingrepp på patienter som tillhör Jehovas vittnen är knappast heller etiskt försvarbart. Många ingrepp medför en statistiskt sett mycket liten risk för att blodtransfusion skall behövas, påpekade klinikchefen.

Socialstyrelsen: Patientens vilja skall respekteras

Delegationen för medicinsk etik efterhörde först socialstyrelsens inställning. För styrelsen svarade Bertil Widman och Björn Forsberg. De underströk att vi i Sverige har ett grundlagsreglerat förbud mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Undantag från detta måste preciseras i lag, vilket gjorts i t ex smittskyddslagen och lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). I övrigt skall vården vara frivillig.

— Patienten har en i princip oinskränkt rätt att avstå från vård, antingen det gäller en vårdplan i sin helhet eller enskilda åtgärder, understryker socialstyrelsens talesmän. Däremot innebär inte självbestämmandet också en motsvarande rätt för patienten att besluta om vårdens innehåll och omfattning, t ex om valet av behandlingsmetoder. Här kan resurstilldelningen och yrkeskravet på vetenskap och beprövad erfarenhet bli gränssättande.

Om patienten vägrar att ta emot blodtransfusion skall följaktligen detta respekteras. En förutsättning är att han är rättskapabel, dvs att han inte är omyndig eller lider av sådan psykisk sjukdom, abnormitet eller annan rubbning av själsverksamheten att hans handlande inte kan tillmätas giltighet. Denna bedömning måste göras av läkaren och får inte bli enbart formell. Det som skall bedömas är patientens förmåga att tillgodogöra sig informationen och att förstå konsekvenserna av sitt ställningstagande. Det betyder att viljeyttringar även av patienter som är omyndiga — på grund av att de är under 18 år eller omyndigförklarade genom rättsligt beslut — i vissa fall kan anses ha laga verkan och därför skall beaktas.

15-årsgränsen ett riktmärke

Läkaren skall alltså försöka utröna om patienten har en sådan mognad att han kan bedöma sin egen situation. Eftersom mognadsgraden är individuell kan man inte ange en för alla underåriga giltig tidpunkt när beslutanderätten inträder. 15-årsgränsen kan ändå vara ett riktmärke, bl a eftersom ungdomar som fyllt 15 år givits rätten att själva föra sin talan i ärenden enligt lagen om vård av unga (LVU).

Denna lag har tillämpats när patienten varit underårig och föräldrarna motsatt sig blodtransfusion. Sedan läkaren fullgjort sin anmälningsplikt enligt socialtjänstlagen har den unge kunnat omhändertas för samhällsvård av socialnämnden, vilket brukar lägga en legal grund för den medicinska terapi som bedöms vara sakligt motiverad. Detta måste ses mot bakgrund av samhällets särskilda ansvar för dem som inte klarar att själva tillvarata sin rätt.

Nödrätten legitimerar behandling i situationer av osäkerhet

Nödrätten torde också ge läkaren stöd för ingripanden i vissa situationer, t ex när patienten är medvetslös. Det är ofta med stöd av nödreglerna som medvetslösa suicidpatienter har behandlats. Det är emellertid tveksamt om nödregeln kan åberopas när patienten bestämt motsatt sig en behandling, i synnerhet om viljeyttringen är odiskutabel och det föreligger ett nära samband mellan denna och de av läkaren planerade åtgärderna.

Däremot gäller enligt socialstyrelsens uppfattning att ”vanlig” behandling bör ges så snart det föreligger minsta osäkerhet om patienten menar allvar eller ej. Såvitt känt har dock inte dessa frågor ställts på sin spets vid en rättslig prövning. Att ”utnyttja” patientens medvetslöshet till att transfundera blod kan också diskuteras ur etisk synvinkel.

Under förutsättning att läkaren verkligen ansträngt sig att för patienten förklara riskerna vid utebliven blodtransfusion — något som bör antecknas i journalen — och sedan respekterar dennes avböjande, kan han knappast ställas till straffrättsligt eller disciplinärt ansvar för konsekvenserna. Men det är också svårt att tänka sig bestraffning av den läkare som i en allvarlig risksituation transfunderar blod under åberopande av nödrätten.

Generella riktlinjer kan inte ges

Läkarens ställningstagande kan således inte bara ses som en fråga om riktig tillämpning av gällande bestämmelser. Det måste i lika hög grad grundas på vad som kan uppfattas som förpliktigande enligt etiska, humanitära och moraliska normer.

Varje behandlingsvägran måste bedömas för sig vad gäller såväl t ex patientens omdöme och övertygelse som medicinska möjligheter och risker vid alternativ behandling etc.

Man kan därför inte på förhand anvisa en enda lösning på dessa komplicerade problem, och styrelsen beklagar om det gjorts uttalanden som kunnat uppfattats på det viset. Av samma skäl avstår styrelsen från att utveckla generella rekommendationer, eftersom sådana riskerar att låsa läkarens handlande till något som visserligen är formellt oklanderligt, men som ändå kan få stötande resultat i det enskilda fallet, skriver Bertil Widman och Björn Forsberg.

Respektera klart uttryckt vilja även om dödlig utgång riskeras

Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik ansluter sig helt till socialstyrelsens inställning. Delegationen noterar att de alternativa metoder som finns att kompensera akuta blodförluster gör att frågan om blodtransfusion inte lika ofta som tidigare ställs på sin spets. Över huvud taget är det numera större återhållsamhet med blodtransfusioner än tidigare till följd av risken att överföra smitta. Även stora blodförluster restitueras efter hand utan men.

I principfrågan vill delegationen understryka respekten för patientens vägran att ta emot blod. Om patienten skulle vara medvetslös ändrar det inget i princip. Det torde i själva verket vara en typisk konfliktsituation att en patient på grund av komplikationer vid en operation bedöms behöva akut blodtransfusion. Om denna patient klart har uttryckt att han inte vill ha blod skall det sålunda respekteras även om en letal utgång riskeras.

Osäkerhet bör komma patienten tillgodo

Endast om det finns tvivel om patientens rättskapacitet vid viljeyttringen har man rätt att låta bli att respektera självbestämmandet. Även om det på annat sätt, t ex genom anhöriga, framkommer att viljeyttringen inte bottnat i en stark övertygelse bör denna osäkerhet komma patienten tillgodo och blodtransfusion ges.

Om det är möjligt att kommunicera med patienten skall denne fortlöpande informeras om ogynnsamma vändningar i sjukdomens förlopp och ges möjlighet att uttrycka en eventuellt ändrad inställning till blodtransfusion.

Möjligt vägra operera vid icke livshotande sjukdom

Delegationen anser vidare att en läkare bör ha rätt att vägra operera om sjukdomen inte är livshotande och det finns risk för blödningar som kräver transfusion. Att däremot vägra att ta hand om svåra olycksfall hos Jehovas vittnen är främmande för god läkaretik. Om blod skall ges i sådana fall får avgöras efter vägning av medicinska omständigheter och den säkerhet med vilken man i en akut situation kan fastställa patientens inställning, slutar delegationen.