Läkare i en föränderlig värld

År 1174 utsågs Maimonides till livläkare hos de egyptiska härskarna, och han tillbringade större delen av sin tid i palatset. Han beskrev sin dagliga rutin så här: ”Jag äter en lätt måltid, den enda måltiden jag äter under dygnet. Sedan går jag och ser till mina patienter och ordinerar mediciner och ger föreskrifter, allt beroende på deras åkomma. Patienter kommer och går ända till mörkrets inbrott, och ibland ... är jag så utmattad att jag knappt orkar tala.”

LÄKARE har alltid behövt vara självuppoffrande. Men i dag utövar läkarna sitt yrke i en värld som förändras snabbt. De kan ha ett lika ansträngande arbetsschema som Maimonides hade. Men är de lika uppskattade som läkarna var förr? Hur har vår tids levnadsförhållanden påverkat läkarnas vardag? Och hur har utvecklingen på senare tid förändrat relationen mellan läkare och patient?

Relationen förändras

En del kommer fortfarande ihåg den tid då en läkare kunde bära med sig allt han behövde i sin svarta väska. Det rådde delade meningar om läkare på den tiden, precis som det gör i vår tid. De flesta högaktades för sin kunnighet, respekterades för sin sociala ställning och uppskattades för sina etiska principer. Men samtidigt kunde de kritiseras för sina arvoden, klandras för sina misstag och beskyllas för sin till synes bristande medkänsla.

Trots det kände många läkare djup tillfredsställelse av att kunna hjälpa flera generationer av en och samma familj. De gjorde många hembesök, och på landsbygden stannade de ibland kvar och åt en måltid eller var till och med uppe hela natten för att hjälpa ett barn till världen. Många läkare gjorde personligen i ordning medicin till sina patienter. Självuppoffrande läkare gav de fattiga vård utan att ta betalt och var tillgängliga dygnet runt, sju dagar i veckan.

Naturligtvis finns det fortfarande en del läkare som arbetar på det sättet, men på många platser har själva relationen mellan läkare och patient förmodligen förändrats mer under de senaste årtiondena än under många århundraden dessförinnan. Vad beror det på? Låt oss börja med hembesöken.

Vad hände med hembesöken?

Det vanligaste sättet för läkare att ge medicinsk vård har varit att besöka patienterna i deras hem, och i vissa länder är det fortfarande så. Men världen över har detta blivit alltmer ovanligt. I The Times of India sägs det: ”Familjeläkaren med sitt förtroendeingivande, lugnande sätt, sin ingående kunskap om familjen och sin villighet att göra hembesök närhelst det behövs har snart försvunnit i en tidsålder med specialister och superspecialister.”

Eftersom det medicinska kunnandet ökat explosionsartat, har många läkare specialiserat sig och samarbetar i team, vilket leder till att patienterna kanske träffar olika läkare varje gång de är sjuka. Många läkare kan därför inte utveckla lika långvariga relationer till familjer som de kunde tidigare.

Övergången till färre hembesök började för omkring hundra år sedan, när läkare i större utsträckning började använda sig av laboratorieanalyser och diagnostisk utrustning. På många platser ansåg man att hembesök var ett ineffektivt sätt att använda läkarnas tid. I dag har flertalet patienter lätt att komma till en läkare, och numera kan sådan akutvård som förr gavs av läkare även ges av sjuksköterskor och ambulanspersonal med sjukvårdsutbildning.

Förändrade omständigheter

Nu för tiden är det inte längre så många läkare som arbetar självständigt. Sjukvård tillhandahålls vanligtvis av myndigheterna eller av företag som anställer läkare. Men många läkare tycker inte om att ha en tredje part inblandad i kontakten med patienterna. Ofta kräver sådana företag att läkarna tar emot fler patienter på kortare tid. ”Jag måste ta emot en patient var sjunde till var tionde minut”, säger dr Sheila Perkins, som är allmänläkare i Storbritannien. ”Och en stor del av tiden måste jag använda till att skriva in uppgifter i datorn. Det blir inte mycket tid över till att bygga upp en relation till patienten, och det kan kännas väldigt frustrerande.”

I den föränderliga värld där läkarna utövar sitt yrke har patienterna fått mer och mer att säga till om. En gång i tiden var ”doktorns order” lag. Men i dag är läkare i många länder skyldiga att upplysa patienten om alternativa behandlingsmetoder och deras fördelar och eventuella nackdelar, så att patienten kan ge informerat samtycke till behandlingen. Tyngdpunkten i relationen mellan läkare och patient har flyttats. Somliga betraktar läkare som vilka experter som helst.

I vårt föränderliga samhälle är en stor del av läkarna kvinnor. Kvinnliga läkare är ofta mer omtyckta, eftersom de uppfattas som bättre lyssnare. Deras inflytande på läkaryrket tycks därför ge det en mer medkännande framtoning.

De flesta uppskattar en läkare som visar förståelse för patienternas känslor och den stress de lever under. Men det är också rimligt att fråga: Hur många patienter förstår läkarnas känslor och den stress de lever under? En sådan förståelse skulle säkert förbättra relationerna mellan läkare och patient. Följande artikel kanske kan vara till hjälp.

[Bild på sidan 3]

Maimonides

[Bildkälla]

Brown Brothers

[Bilder på sidan 4]

Förr i tiden gjorde läkare ofta hembesök

Stressade läkare

”Ett ungt par kom till mig i hopp om att jag skulle kunna göra något för deras nyfödde son. När jag undersökte pojken blev jag mycket bedrövad. Han led av en obotlig sjukdom. Kan du förstå hur jag kände mig när jag talade om för de nyblivna föräldrarna att deras son aldrig skulle kunna se? När de lämnade min mottagning kände jag mig helt förkrossad. Men en liten stund senare kom nästa patient och förväntade sig att få ett välkomnande leende! Det är sådant som jag tycker är stressande.” – En ögonkirurg i Sydamerika.

PATIENTER går som regel inte till läkarmottagningar för att engagera sig i sin läkares problem. En patient är fullt upptagen med att tänka på sitt eget behov av hjälp. Många inser därför inte vilken stress en läkare lever under.

Naturligtvis utsätts vi alla för stress, och läkaryrket är inte det enda yrke som är stressigt. Men eftersom nästan alla på ett eller annat sätt berörs av relationen mellan läkare och patient, är det en fördel att förstå hur stressigt läkare har det och hur detta kan påverka dem.

Läkare får tidigt i livet lära sig att leva med stress. Det börjar redan då de kämpar för att komma in på ett universitet. Men när studierna kommer i gång, får de ofta en outplånlig chock som sätter i gång en process som kan förändra deras känsloliv, ja, hela deras personlighet.

Medicinsk utbildning – en uppskakande erfarenhet

Det traumatiska första besöket i obduktionsrummet kan äga rum redan under utbildningens första vecka. För många medicinare är det kanske första gången de ser en död kropp. Nakna, uttorkade kroppar som öppnats i varierande grad för att anatomiska undersökningar skall kunna utföras kan vara en synnerligen motbjudande syn. Medicinare måste lära sig olika sätt att hantera sina känslor. Ofta får de ta till humor genom att ge kropparna komiska namn. Vad som för en utomstående kan verka upprörande och respektlöst är för medicinarna något nödvändigt, eftersom de försöker tänka enbart på den döda kroppen och inte på den människa den en gång tillhörde.

Sedan följer den kliniska undervisningen på ett sjukhus. De flesta behöver kanske inte fundera över hur kort livet är förrän de kommer upp i medelåldern. Men medicinare konfronteras med obotliga sjukdomar och med döden redan som unga. En medicinare beskrev det han var med om under sin första tid på sjukhuset som ”så motbjudande att det nästan väckte avsmak”. Till en början kan det också vara ganska chockerande för medicinare i både rika och fattiga länder att inse hur ofta patienter blir nekade nödvändig vård på grund av att det inte finns tillräckligt med pengar.

Hur hanterar nyblivna läkare den här stressen? Vårdpersonal måste ofta distansera sig känslomässigt från patienterna genom att avpersonifiera dem. I stället för att tala om den individ som behöver tas om hand kanske de säger till läkaren: ”Det ligger ett brutet ben i undersökningsrum två.” Det här kan låta komiskt om man inte förstår den bakomliggande orsaken.

Känslomässig utmattning

Läkare utbildas till att bli forskare, men för många går större delen av arbetstiden åt till att samtala med patienterna. En del läkare är känslomässigt oförberedda inför kontakten med patienterna. Som det visades i inledningen till den här artikeln är en av de svåraste situationerna för en läkare att framföra dåliga nyheter. Vissa måste göra det varje dag. Människor i kris behöver ofta få ge utlopp åt sin ängslan och oro, och de förväntar att läkare skall lyssna. Det kan vara så krävande att ha att göra med ängsliga och rädda människor att en del läkare drabbas av en sorts utbrändhet som kallas känslomässig utmattning.

En familjeläkare i Canada påminner sig sitt första år som läkare: ”Jag höll på att drunkna i arbete: behövande människor ville ha mycket av min tid, människor utom sig av oro ville avreagera sig, sjuka människor behövde bli omhändertagna, manipulativa människor var påträngande och krävande, människor kom för att träffa mig, människor insisterade på att jag skulle komma till dem, människor kom via telefonledningen in i mitt eget hem – och till och med in i mitt sovrum. Människor, människor och åter människor. Jag ville stå till tjänst, men det var rena vanvettet.” (Boken A Doctor’s Dilemma av John W. Holland)

Minskar stressen allteftersom åren går? Nej, det är snarare så att den ökar, eftersom ansvaret ökar. Ofta måste livsavgörande beslut fattas snabbt, kanske utifrån otillräcklig information. En brittisk läkare säger: ”När jag var ung oroade jag mig inte för det här, precis som ungdomar inte oroar sig för att ta risker i trafiken. Men med åren sätter man större värde på livet. Numera känner jag mig mer orolig än någonsin när jag skall fatta beslut om olika behandlingsmetoder.”

Hur påverkas läkare av stress? Vanan att distansera sig känslomässigt från patienterna kan även påverka familjerelationerna. Det kan vara en utmaning att undvika att det blir så. En del läkare är fantastiskt självuppoffrande när det gäller att hjälpa patienterna att hantera sina känslor. Men hur mycket orkar de med utan att drabbas av känslomässig utmattning? Det här är läkarnas dilemma.

Besvärliga patienter

När läkare blir tillfrågade om den stress som kontakten med patienterna medför, börjar de ofta beskriva besvärliga patienter. Du kanske känner igen något av följande exempel.

Först är det patienten som upptar läkarens tid genom att prata på och aldrig komma till sak och förklara sitt problem. Sedan är det den krävande patienten som helt i onödan söker läkaren nattetid eller på helger eller som kräver en behandling som läkaren helst inte vill rekommendera. Så har vi den misstänksamme patienten. En del människor skaffar sig upplysningar om sitt hälsotillstånd, kanske via Internet, och det kan vara bra. Men dessa upplysningar kanske gör att de inte har lika stort förtroende för den läkare de har konsulterat. Läkaren har förmodligen inte tid att argumentera för eller emot alla upplysningar som patienten fått fram. Det är frustrerande för en läkare när bristande förtroende gör att patienten inte samarbetar. Slutligen är det den otålige patienten. Han slutar med behandlingen innan den har fått tid att börja verka och söker kanske råd någon annanstans.

I vissa delar av världen är det ändå inte patienten som är den främsta orsaken till läkarnas stress, utan det är advokaten.

Hotet om skadeståndsprocesser

I många länder rapporteras det om en våg av felbehandlingsprocesser mot läkare. Vissa advokater framför obefogade krav för att tjäna pengar. ”De får premierna för medicinska ansvarsförsäkringar att skjuta i höjden”, förklarade ordföranden för Amerikanska läkarförbundet. ”De här processerna leder även till andra kval. För en läkare kan en oberättigad process orsaka mycket skada – ekonomiska problem, tidsspillan, ... stress och oro.” Det har till och med fått en del läkare att begå självmord.

Följden har blivit att många läkare känner sig tvungna att fatta beslut om behandling med tanke på att de skall kunna försvara besluten i domstol, i stället för att se till patientens bästa. ”Nu för tiden hör det till läkarens vardag att ge råd och behandling så att han har ryggen fri”, sägs det i Physician’s News Digest.

I takt med att pressen på läkare blir allt större frågar sig många av dem hur det skall bli i framtiden. Många patienter frågar sig detsamma när de märker att vissa sjukdomar medför ett ökat lidande trots läkarvetenskapliga framsteg. I nästa artikel ges en realistisk syn på framtiden för både läkare och patienter.

[Ruta/Bild på sidan 6]

SAMARBETA MED DIN LÄKARE

1. Utnyttja tiden hos din läkare väl. Förbered dig så att du kan ge en fullständig bild av ditt problem och ändå vara koncis. Börja med det som känns mest angeläget

2. Undvik att kontakta din läkare när han inte är i tjänst, om det inte är akut

3. Ha tålamod. Det tar tid att ställa en riktig diagnos och ge behandling

[Ruta/Bilder på sidan 7]

ÄVEN RUTINFALL KAN GE TILLFREDSSTÄLLELSE

”Skillnaden mellan den medicinska behandling som ges här och den som ges i mer utvecklade länder är enorm. Att lära sig ett akademiskt yrke betraktas här som ett sätt att undvika fattigdom, och därför är det populärt att läsa medicin. Men det finns många läkare och få jobb. Det gör att läkare tjänar väldigt lite. Få människor har råd att söka läkare privat. Jag arbetar på ett omodernt sjukhus som har läckande tak och bara den allra nödvändigaste utrustningen. Vi är två läkare och fem sjuksköterskor i personalen, och vi betjänar 14 000 människor.

Ibland tycker inte patienterna att jag undersöker dem tillräckligt noga, men när det sitter 25 patienter och väntar har jag inte tid att göra några utförliga undersökningar. Ändå känner jag mig tillfreds med att ge mina patienter medicinsk behandling, även när det gäller rutinfall. Mammor kommer till exempel ofta hit med sina undernärda, uttorkade barn som har diarré. Barnen har matta ögon och är oroliga. Det enda jag behöver göra är att förklara för mamman hur man använder ORS-lösning (Oral Rehydration Salts), medicin mot parasiter och antibiotika. Så fort medicinerna verkar börjar barnet äta igen. En vecka senare ser han eller hon ut som ett helt annat barn – klarögd, leende och lekfull. Det var utsikten att få vara med om sådana här upplevelser som gjorde att jag ville bli läkare.

Redan som barn drömde jag om att kunna hjälpa sjuka människor. Men min medicinska utbildning förändrade mig på ett sätt som jag inte hade väntat mig. Jag såg människor dö på grund av att de inte hade ens den lilla summa pengar som behövdes för att få en behandling som kunde ha räddat deras liv. Jag tvingades bli känslokall så att sådana sorgliga händelser inte skulle påverka mig för mycket. Det var först när jag fick lära mig från Bibeln vad som var orsaken till allt lidande som jag förstod Guds barmhärtighet och åter kunde börja känna medlidande med andra. Då kunde jag gråta igen.”

[Bilder]

Doktor Marco Villegas arbetar i en avlägset belägen stad i Amazonområdet i Bolivia