Ett nytt vapen i kampen mot tuberkulos

TUBERKULOS (tbc) är den äldsta dödliga infektionssjukdomen och utgör fortfarande ett så allvarligt hot mot hälsan att Världshälsoorganisationen (WHO) jämför sjukdomen med en tidsinställd bomb. ”Vi befinner oss i en kapplöpning med tiden”, skriver WHO varnande i en rapport om tuberkulos. Om man inte lyckas oskadliggöra denna bomb, kommer vi kanske att få en antibiotikaresistent form av sjukdom som ”sprider sig med luften men som är praktiskt taget lika obotlig som aids”. WHO framhåller att det nu är tid att få upp ögonen för hur förödande tuberkulosen kan bli. ”Alla som andas — var de än bor i världen — ... bör vara uppmärksamma på riskerna.”

Är det en överdrift att säga så? Knappast. Föreställ dig hur överraskad världen skulle bli, om det grasserade en sjukdom som var omöjlig att bemästra och som hotade att utplåna till exempel Canadas befolkning på tio år! Det låter kanske osannolikt, men hotet är en realitet. I hela världen skördar tuberkulos fler dödsoffer än aids, malaria och tropiska sjukdomar tillsammans: 8.000 människor om dagen. Omkring 20 miljoner lider nu av aktiv tbc, och cirka 30 miljoner kan dö av tbc under de närmaste tio åren — mer än Canadas befolkning. — Se rutan ”Tuberkulosens grepp om världen”, på sidan 22.

Nu till de goda nyheterna

I dag finns det dock hopp. Efter tio år av forskning har man utarbetat ett handlingsprogram som kanske kan göra det möjligt att få kontroll över denne dråpare. Doktor Hiroshi Nakajima, förre generaldirektören för WHO, kallar det här nya handlingsprogrammet ”ett av hälsovårdens största genombrott under det här årtiondet”, och dr Arata Kochi, chefen för WHO:s tbc-program, säger att det nu för första gången blir möjligt att ”driva tillbaka tbc-epidemin”. Vad är orsaken till denna entusiasm? Svaret är DOTS, en metod som i Sverige omväxlande kallas DOT och övervakad behandling.

DOTS står för det engelska uttrycket ”directly observed treatment, short-course”. Det är en behandlingsmetod med vilken man kan bota de flesta tbc-patienter på sex till åtta månader utan att de behöver tillbringa en enda dag på sjukhus. Metoden är beroende av fem faktorer för att den skall lyckas. Om någon av dessa faktorer saknas, skriver WHO, är det inte möjligt att bota tbc-patienterna. Vilka är då dessa fem faktorer?

● 1. Directly: De farligaste fallen av tuberkulos är de fall som inte är diagnostiserade. WHO betonar därför att sjukvårdspersonal först av allt bör försöka fastställa vilka i samhället det är som har smittsam tuberkulos.

● 2. Observed: Den andra faktorn i DOTS gör hälsovården — inte patienten — ansvarig för att rätt behandling ges. Sjukvårdspersonal eller frivilliga som har fått särskild utbildning, till exempel butiksinnehavare, lärare eller före detta tbc-patienter, kontrollerar att patienterna verkligen tar sin medicin. Sådan övervakning är nödvändig, eftersom en viktig orsak till att man ännu inte lyckats utrota tuberkulosen är att många patienter slutar att ta sina mediciner för tidigt. (Se rutan ”Varför på frammarsch — igen?”, på sidan 22.) Efter bara några veckors medicinering börjar de känna sig bättre och slutar att ta sina tabletter. Men man måste ta medicinen i sex till åtta månader för att kroppen skall bli fri från alla tuberkelbaciller.

● 3. Treatment: Under den här perioden på sex till åtta månader följer sjukvårdspersonalen resultaten av behandlingen och dokumenterar hur tillståndet hos patienten utvecklar sig. På så vis kan man förvissa sig om att patienterna blir fullt friska och att de inte kan föra smittan vidare till andra.

● 4. Short-Course: Att använda rätt sammansättning och rätt mängd av medicin mot tuberkulos under rätt tid, korttids-kemoterapi, är den fjärde faktorn i DOTS. Dessa läkemedel i kombination är starka nog att döda tuberkelbacillerna.a Läkemedlen måste alltid finnas tillgängliga så att behandlingen inte avbryts.

● 5. !: Den femte faktorn i DOTS uttrycker WHO med ett utropstecken. Det står för ekonomiskt stöd och en klok policy. WHO uppmanar till att man inom hälsovården försäkrar sig om ekonomiskt stöd från staten och icke-statliga organisationer och att man gör tuberkulosbehandling till en del av landets hälsovård.

Ur ekonomisk synvinkel är DOTS något som tilltalar de beslutsfattare som avgör om projektet skall finansieras. Enligt Världsbanken är DOTS ”en av de mest kostnadseffektiva åtgärder man vidtagit i kampen mot ... tuberkulos”. Kostnaden när man använder den här behandlingsmetoden i fattiga länder är, enligt WHO:s beräkningar, cirka 800 kronor per patient. ”Det blir sällan mer än 85 öre per capita i utvecklingsländerna, och det har man råd att betala också under sämsta tänkbara ekonomiska förhållanden.” Men även om kostnaderna är låga, får man goda resultat.

Hur effektiv är metoden?

I mars 1997 meddelade representanter för WHO att det begränsade bruket av DOTS hade lett till att ”den globala tbc-epidemin hade planat ut för första gången på flera årtionden”. ”Där man ger övervakad behandling blir andelen botade nästan dubbelt så stor.” Pilotprojekt som har genomförts i områden där tbc har stor utbredning visar redan nu att den här behandlingsformen fungerar. Låt oss betrakta några exempel på hur projektet har lyckats, enligt uppgifter från WHO.

I Indien ”har övervakad behandling getts i försöksområden med sammanlagt över 12 miljoner invånare. ... Tuberkulos kan nu botas i 4 fall av 5.” I ett försöksprojekt som gjordes i ett område med en miljon invånare i Bangladesh ”blev 87 procent [av tbc-patienterna] botade”. På en ö i Indonesien har man lyckats ”bota 9 av 10 smittade patienter” genom att ge övervakad behandling. I Kina har försöksprogrammen varit ”mycket framgångsrika”, med en tillfriskningsfrekvens på 94 procent. I en stad i Sydafrika ”blir mer än 80 procent [av tbc-patienterna] botade”. Även i New York har man på senare tid börjat ge övervakad behandling med mycket goda resultat.

Resultaten av de försök som gjorts i tiotals länder visar, enligt dr Kochi, att denna behandlingsform ”kan användas överallt och att en så hög andel som 85 procent eller mer kan botas”.

Inte fullt utnyttjad — men ändå framsteg

Med tanke på att man med DOTS så enkelt och utan större kostnader praktiskt taget kan utrota en av mänsklighetens dödligaste infektionssjukdomar, tycker man att denna behandlingsform borde utnyttjas fullt ut. Men en representant för WHO framhåller att ”det är förvånansvärt få länder som använder detta beprövade och kostnadseffektiva handlingsprogram mot tuberkulos”. I början av 1996 var det endast 34 länder i världen som hade genomfört detta handlingsprogram i hela landet.

Likväl går utvecklingen framåt. Före 1993, då WHO förklarade att det rådde en global tbc-kris, var det bara 1 av 50 tbc-patienter som fick övervakad behandling. I dag är förhållandet 1 på 10. År 1998 uppgavs det att cirka 96 länder använde handlingsprogrammet DOTS. Om fler länder sluter upp kring detta program, kommer antalet tbc-fall att ”halveras på bara 10 år”. Doktor Kochi säger: ”Vi har ett hälsovårdspaket som är väl beprövat; det måste bara användas i större utsträckning.”

Kunskap och hjälpmedel finns för att man med framgång skall kunna bekämpa tuberkulos, så det enda som saknas är ”folk som ser till att dessa läkemedel används över hela världen”. Det är inte så underligt att WHO i en publikation avsedd för läkare och annan sjukvårdspersonal över hela världen ställer frågan: ”Vad väntar vi på?”

[Fotnoter]

[Infälld text på sidan 21]

Varje sekund smittas någon i världen av tuberkulos

[Infälld text på sidan 21]

”Livräddande mediciner förblir oanvända, samtidigt som miljoner människor dör.” — Doktor Arata Kochi

[Infälld text på sidan 23]

”DOTS utgör det största genombrottet inom hälsovården under det här decenniet.”

[Ruta på sidan 22]

Varför på frammarsch — IGEN?

Ett botemedel mot tuberkulos (tbc) togs fram för mer än 40 år sedan. Sedan dess har mer än 120 miljoner dött av sjukdomen, och ytterligare nästan 3 miljoner kommer att dö i år. Varför är det då fortfarande så många som dör av tbc när det finns ett botemedel? Det finns tre huvudfaktorer: nonchalans, hiv/aids och multiresistent tbc.

Nonchalans. Världens ögon är fokuserade på sådana infektionssjukdomar som aids och ebola. Men 1995 var det dock så att för varje person som dog av ebola var det 12.000 som dog av tbc. I själva verket är tbc så vanligt i utvecklingsländerna att folk där har kommit att betrakta sjukdomen som en del av livet. Under tiden har tbc tillåtits sprida sig i de rika länderna trots att det finns effektiva läkemedel. Denna nonchalans från världens sida har visat sig vara ett ödesdigert misstag. Intresset för tbc minskade, men samtidigt blev tuberkelbacillerna motståndskraftigare. I dag angrips fler människor av tuberkelbacillen — i fler länder än någon gång tidigare i mänsklighetens historia.

Hiv/aids. Tbc är en följeslagare till hiv och aids. De som smittats av hiv — vilket försvagar kroppens immunförsvar — löper 30 gånger större risk att utveckla tbc. Det är därför inte så märkligt att den globala hivepidemin också har lett till en ökning av antalet tbc-fall! Det beräknas att 266.000 hivpositiva personer dog av tbc 1997. ”Detta var män och kvinnor”, säger Peter Piot, chef för FN-programmet UNAIDS, ”som inte fick någon nytta av de billiga tuberkulosläkemedel som finns och som de behövde för att bota sin tuberkulos.”

Multiresistent tbc. ”Superbakterier”, som är immuna mot människans antibiotiska medel, är bara science fiction — utom i fallet med tbc, för där håller detta snabbt på att bli verklighet. Redan nu kan mer än 50 miljoner människor vara smittade med multiresistent tuberkulos. Patienter som slutar att ta sin medicin efter några veckor, därför att de känner sig bättre eller därför att medicinen är slut eller därför att sjukdomen drar skam över familjen, lyckas inte utrota alla tuberkelbaciller som finns i kroppen. I ett land i Asien, till exempel, slutar 2 av 3 tbc-patienter att ta sin medicin för tidigt. När de sedan insjuknar igen, kan sjukdomen vara svårare att behandla, eftersom de bakterier som överlevt slår tillbaka och besegrar alla tillgängliga antibiotiska medel. Det här leder till att de drabbade får en form av tuberkulos som är obotlig — för dem och alla som de för smittan vidare till. Och när denna dödliga multiresistenta tuberkulos väl har spridits, är frågan: Är det möjligt att stoppa den?

[Ruta på sidan 22]

Tuberkulosens grepp om världen

Tuberkulosepidemin griper omkring sig allt mer, blir mer kostnadskrävande och skördar fler dödsoffer för varje år. Genom rapporter som WHO samlat in kan man kartlägga hur denne tyste dråpare breder ut sig. Här följer några exempel: ”Pakistan håller på att förlora kriget mot tuberkulos.” ”Tuberkulosen har kommit tillbaka till Thailand — och det med besked.” ”I dag räknas tuberkulos till de vanligaste sjukdoms- och dödsorsakerna i Brasilien.” Tuberkulosen har fortsatt att hålla ett fast grepp om Mexicos folk.” I Ryssland ”ökar antalet tbc-fall kraftigt”. I Etiopien ”grasserar tuberkulosen över hela landet”. ”Sydafrika är bland de länder som har extremt stor andel tbc-fall.”

Även om 95 av 100 tbc-sjuka bor i världens fattiga länder, sprider sig sjukdomen också i de rika länderna. I USA förekom en stor ökning av antalet rapporterade tbc-fall i början av 1990-talet. En amerikansk journalist, Valery Gartseff, skriver att tbc ”är tillbaka igen och plågar amerikanerna”. Doktor Jaap Broekmans, chef för Nederländernas kungliga tuberkulosförbund, sade nyligen att tbc har ”börjat sprida sig i Östeuropa och i delar av Västeuropa”. Det är därför inte så underligt att man i tidskriften Science för 22 augusti 1997 kunde läsa att ”tuberkulosen fortfarande utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan”.

[Ruta på sidan 24]

Tuberkulosens genetiska kod upptäckt

Forskare har nyligen lyckats dokumentera tuberkelbacillens genetiska kod. Denna bedrift markerar ”en ny fas i kampen mot en av mänsklighetens mest framgångsrika fiender”, säger dr Douglas Young, som är verksam vid Imperial College School of Medicine i London. WHO rapporterar att denna upptäckt ”kan visa sig ovärderlig för framtida forskning, när det gäller att utveckla läkemedel och vacciner mot tuberkulos”. — The TB Treatment Observer för 15 september 1998.

[Bild på sidan 23]

Dessa läkemedel i kombination kan döda tuberkelbacillerna

[Bildkällor]

Pressmeddelande från WHO

Foto: WHO/Thierry Falise

[Bilder på sidan 24]

Det kostar inte mer än cirka 800 kronor att bota en patient

[Bildkällor]

Foto: WHO/Thierry Falise

Foto från WHO i Genève

[Bildkällor på sidan 21]

Foto: WHO/Thierry Falise

Foto från WHO i Genève

Foto: WHO/Thierry Falise