Hur stort är hotet?

I OKTOBER 1997 fick Hollie Mullin, ett tre veckor gammalt barn, en öroninfektion. När hon efter några dagar inte hade blivit bättre, skrev hennes läkare ut ett modernt antibiotiskt läkemedel. Det skulle ha varit en lätt sak att bota, men det var det inte. Infektionen återvände och fortsatte att göra det efter varje behandling.

Under sitt första år fick Hollie 17 behandlingar med olika antibiotiska medel. När hon var 21 månader, fick hon sin värsta infektion. Efter 14 dagars intravenös behandling med en antibiotika man bara tar till när alla andra misslyckats kunde infektionen till slut botas.

Sådana här fall har blivit allt vanligare och inte bara bland nyfödda och äldre. Människor i alla åldrar insjuknar och kan till och med dö av infektioner som tidigare lätt kunde botas med antibiotika. Mikrober, eller mikroorganismer, som överlever antibiotikabehandling har faktiskt varit ett allvarligt problem på vissa sjukhus sedan 1950-talet. Mikrober som var resistenta mot antibiotika spred sig sedan i samhället under 1960- och 1970-talen.

Så småningom började medicinska forskare anföra överkonsumtionen av antibiotika hos människor och djur som huvudorsaken till ökningen av mikrober som är resistenta mot antibiotika. År 1978 beskrev en av de här medicinska experterna överkonsumtionen av antibiotika som ”utom all kontroll”. På 1990-talet kunde man över hela världen se rubriker som: ”Superbakterier i antågande”, ”Superbakterier här för att stanna”, ”Farliga läkemedel – överkonsumtion av antibiotika ger superbakterier”.

Sensationsmakeri? Inte enligt ansedda läkarorganisationer. I en rapport från 2000 om infektionssjukdomar sade generaldirektören för Världshälsoorganisationen (WHO): ”I det nya millenniets gryning står mänskligheten inför en ny kris. Tidigare behandlingsbara sjukdomar fogas nu till den antimikrobiella resistensens alltmer ogenomträngliga pansar.”

Hur allvarlig är krisen? ”Den här oroande utvecklingen [med läkemedelsresistenta mikrober] stänger möjlighetens fönster för att kunna behandla infektionssjukdomar”, rapporterade WHO. Flera experter talar till och med om mänsklighetens återgång till en ”förantibiotisk tid”, när det inte fanns någon antibiotika som kunde bota infektioner.

Hur har då resistenta mikroorganismer så att säga kunnat kolonisera världen och utmanövrera avancerade vetenskapliga framsteg? Finns det något man kan göra för att skydda sig själv eller andra? Vilka lösningar är på gång i kampen mot mikrober som är resistenta mot antibiotika? Följande artiklar kommer att ge en del svar.

De föränderliga mikroberna – Varför de blir resistenta

DET är tydligt att virus, bakterier, protozoer, svampar och andra mikroorganismer har funnits sedan livets början. Den förbluffande flexibiliteten hos dessa mikrober, de enklaste av alla skapelser, har gjort det möjligt för dem att överleva där inga andra livsformer skulle göra det. Man finner dem både i skållheta utlopp på havsbottnen och i Arktis iskalla vatten. Nu kämpar dessa mikrober mot det mest samlade angreppet någonsin mot deras existens – antimikrobiella läkemedel.

För hundra år sedan kände man till vissa mikrober som orsakade sjukdom, men ingen hade hört talas om antimikrobiella läkemedel. Om en person fick en allvarlig infektionssjukdom, var det inte många läkare som hade något annat att erbjuda än moraliskt stöd. Immunsystemet hos den här personen fick kämpa på egen hand mot infektionen. Om immunsystemet inte var tillräckligt starkt, fick det hela ofta en tragisk utgång. Till och med en mindre skråma som infekterats av en mikrob ledde allt för ofta till döden.

Upptäckten av det första säkra antimikrobiella läkemedlet – antibiotika – revolutionerade därför läkarvetenskapen.a Medicinsk användning av sulfapreparat på 1930-talet och sådana läkemedel som penicillin och streptomycin på 1940-talet ledde till en mängd upptäckter under de efterföljande decennierna. På 1990-talet hade antibiotikaarsenalen kommit att omfatta cirka 150 kemiska föreningar i 15 olika kategorier.

Drömmar om seger krossade

På 1950- och 1960-talen hade somliga börjat tro på seger över infektionssjukdomarna. En del mikrobiologer trodde till och med att sådana sjukdomar snart skulle vara något som hörde till det förflutna. År 1969 betygade chefen för den allmänna hälsovården i USA för kongressen att ”infektionssjukdomar snart skulle vara ett minne blott” för mänskligheten. År 1972 skrev nobelpristagaren Macfarlane Burnet tillsammans med David White: ”Den mest sannolika prognosen när det gäller infektionssjukdomarnas framtid är att det inte kommer att bli mycket att rapportera om.” Ja, en del trodde att sådana sjukdomar skulle utrotas helt och hållet.

Uppfattningen att infektionssjukdomarna praktiskt taget hade besegrats ledde till en utbredd självsäkerhet. En sjuksköterska som var medveten om det hemska hot som bakterierna hade utgjort innan antibiotikan kom lade märke till att en del yngre sköterskor hade blivit slarviga med hygienen. När hon sade åt dem att tvätta händerna, svarade de ibland: ”Oroa dig inte, vi har ju antibiotika nu.”

Den här tilltron till antibiotika och överkonsumtion av den har dock fått katastrofala konsekvenser. Infektionssjukdomarna finns kvar. Inte nog med det, de har kommit tillbaka och blivit den främsta dödsorsaken i världen! Andra faktorer som också har bidragit till spridningen av infektionssjukdomar är krigskaos, utbredd undernäring i utvecklingsländer, brist på rent vatten, bristande hygien, ökat resande över hela världen och globala klimatförändringar.

Resistenta bakterier

Den häpnadsväckande förmågan hos vanliga bakterier att återhämta sig har visat sig vara ett stort problem som man i allmänhet inte har räknat med. Men när man ser tillbaka borde man ha förutsett att bakterier skulle utveckla immunitet mot läkemedel. Varför det? Ett liknande exempel är det som hände när man introducerade insektsmedlet DDT i mitten av 1940-talet.b Då jublade mejeristerna över att flugorna i stort sett försvann när man sprutade DDT. Men några flugor överlevde, och deras avkomma ärvde immunitet mot DDT. Det dröjde inte länge förrän dessa flugor, som inte påverkades av DDT, snabbt ökade i antal.

Till och med innan DDT började användas, och innan penicillinet kom ut på marknaden 1944, visade det sig hur väl skadliga bakterier kan försvara sig. Doktor Alexander Fleming, som upptäckte penicillinet, blev medveten om detta. I sitt laboratorium såg han när de nya generationerna stafylokocker (av arten Staphylococcus aureus) utvecklade cellväggar som var alltmer ogenomträngliga för det läkemedel han hade upptäckt.

Det här fick dr Fleming att för omkring 60 år sedan varna för att skadliga bakterier hos en smittad person kunde utveckla resistens mot penicillin. Om penicillinkurerna inte skulle döda tillräckligt många skadliga bakterier, skulle deras resistenta avkomma förökas. Som ett resultat skulle sjukdomen komma tillbaka i en form som penicillinet inte skulle kunna bota.

I boken The Antibiotic Paradox heter det: ”Flemings förutsägelser uppfylldes på ett mer förödande sätt än vad till och med han själv hade kunnat ana.” Hur då? Man upptäckte att generna – de små ritningarna i en bakteries DNA – i vissa bakteriestammar producerar enzymer som gör penicillin ineffektivt. Följden har blivit att till och med omfattande penicillinkurer ofta är verkningslösa. Vilken chock detta blev!

I ett försök att vinna kampen mot infektionssjukdomar framställde man regelbundet nya antibiotiska medel mellan 1940- och 1970-talet, och några under 1980- och 1990-talet. Dessa kunde bryta ner bakterier som var motståndskraftiga mot tidigare läkemedel. Men på bara några år hade det dykt upp bakteriestammar som trotsade även dessa läkemedel.

Människor har kommit fram till att bakteriernas motstånd är fantastiskt sinnrikt. Bakterierna kan till exempel förändra sin cellvägg så att antibiotikan inte tränger igenom, eller förändra sin egen kemiska sammansättning så att de inte dör av antibiotikan. Bakterierna kan också pumpa ut antibiotikan lika snabbt som den kommer in, eller helt enkelt göra den verkningslös genom att sönderdela den.

Allteftersom användningen av antibiotika har ökat, har resistenta bakteriestammar mångfaldigats och spridits. Är detta en fullständig katastrof? Nej, vanligtvis inte. Om en viss antibiotika inte fungerar mot en särskild infektion, finns det i regel någon annan sort som gör det. Resistens har varit ett problem, men till helt nyligen har den vanligtvis gått att hantera.

Multiresistens

Till sin fasa upptäckte medicinska forskare sedan att bakterier byter gener med varandra. Först trodde man att endast bakterier av samma typ kunde byta gener med varandra. Men längre fram upptäckte man samma resistenta gener i helt andra typer av bakterier. Genom sådana byten har bakterier av olika typer utvecklat resistens mot många olika vanliga läkemedel.

Som om detta inte var nog visar studier som gjordes på 1990-talet att en del bakterier kan bli läkemedelsresistenta på egen hand. Till och med när det bara finns ett antibiotiskt medel med i bilden, utvecklar vissa slag av bakterier resistens mot flera slag av antibiotiska medel, både naturliga och syntetiska.

En olycksbådande framtid

Även om de flesta antibiotiska medel i dag fortfarande fungerar på de flesta människor, är frågan hur effektiva sådana läkemedel kommer att bli i framtiden. I The Antibiotic Paradox heter det: ”Vi kan inte längre förvänta att all smitta kommer att kunna botas med första bästa antibiotiska medel.” Det heter vidare: ”I vissa delar av världen innebär de begränsade tillgångarna på antibiotika att inget tillgängligt antibiotiskt medel är effektivt. ... Patienter lider och dör av sjukdomar som en del, för 50 år sedan, förutspådde skulle utplånas från jordens yta.”

Bakterier är inte de enda mikroorganismer som har blivit resistenta mot läkemedel. Såväl virus som svampar och andra små parasiter har också visat en fantastisk anpassningsförmåga och kan ge världen mikrobstammar som hotar att rasera allt som gjorts för att upptäcka och framställa läkemedel som bekämpar dem.

Vad kan då göras? Kan man lösa problemet med resistens, eller åtminstone få kontroll över det? Hur kan de segrar som antibiotiska och antimikrobiella läkemedel vunnit bestå i en värld som alltmer drabbas av infektionssjukdomar?

[Fotnoter]

När mikrober inte längre skadar någon

MIKROBER är grundläggande för livet. De utgör en ansenlig del av jordmånen och av våra kroppar. Som det framgår av rutan ”Olika slag av mikrober” på sidan 7 finns det flera biljoner bakterier i vår kropp. De flesta av dessa är nyttiga, ja rentav helt nödvändiga, för hälsan. Även om det är relativt få som orsakar sjukdom, kan vi vara övertygade om att det kommer en tid då inga mikroorganismer kommer att vara till skada.

Innan vi ser närmare på hur alla de skadliga verkningarna av mikrober kommer att avlägsnas, skall vi se på vad som görs i dag för att bekämpa sjukdomsalstrande mikroorganismer. Läs gärna rutan ”Vad du kan göra”, men läs även om det som läkare och andra medicinska experter gör för att bekämpa resistenta mikrober.

Globala strategier

Doktor Gro Harlem Brundtland, som tidigare var generaldirektör för Världshälsoorganisationen (WHO), beskrev de ansträngningar som man nu gör. I en rapport från 2000 om infektionssjukdomar skriver hon under rubriken ”Hur man kan övervinna antimikrobiell resistens” att man behöver utarbeta ”en global strategi för att få kontroll över resistensen” hos mikroorganismer. Hon talade också om att skapa ”allianser mellan alla aktörer inom hälsovården”, och hon framhöll: ”Vi har möjligheten att sätta i gång en massiv insats mot infektionssjukdomar.”

År 2001 lade WHO fram ett förslag om en ”Global strategi för bekämpning av antimikrobiell resistens”. Det här dokumentet omfattade en plan för sjukvården och för allmänheten angående ”vad man skall göra och hur man skall göra detta”. I strategin ingick att utbilda människor om hur de kan undvika att bli sjuka och även att instruera dem om hur man använder antibiotika och andra antimikrobika (dvs. läkemedel som används för behandling av mikrobiella infektioner).

Dessutom uppmanades sjukvårdspersonal – läkare, sjuksköterskor och andra som arbetar på sjukhus och vårdhem – att vidta bättre åtgärder för att förebygga spridning av infektioner. Tyvärr har studier visat att många inom hälsovården fortfarande inte bryr sig om att tvätta händerna eller byta handskar, när de går från en patient till en annan.

Undersökningar har också visat att läkare skriver ut antibiotika när de inte borde göra det. En anledning till detta är att en del patienter försöker övertala sin läkare att ge dem antibiotika som en snabbkur. Och läkare ger efter bara för att göra patienterna nöjda. Ofta tar läkarna sig inte tid att informera sina patienter, och i många fall har de inga möjligheter att identifiera den mikroorganism som orsakar infektionen. Dessutom kanske de ordinerar nyare, men dyrare, bredspektrumantibiotika. Och även detta bidrar till problemet med läkemedelsresistens.

Andra som WHO riktade sig till var sjukhus, nationella vårdsystem, livsmedelsproducenter, läkemedelsföretag och lagstiftare. Rapporten uppmanar alla dessa att samarbeta för att bekämpa det globala hot som läkemedelsresistenta mikroorganismer utgör. Men kommer den här strategin att fungera?

Hinder för en framgångsrik utveckling

I WHO:s globala strategi nämns ett stort hinder i kampen mot hälsoproblemen. Det handlar om vinstintressen – pengar, med andra ord. I Bibeln sägs det att kärleken till pengar ligger bakom ”alla slags skadliga ting”. (1 Timoteus 6:9, 10) WHO uppmanar: ”Ett samarbete med läkemedelsindustrin måste också komma in i bilden, bland annat i form av lämplig reglering av den kontakt som säljare har med medicinsk personal och genom övervakning av företagssponsrade kurser för vårdpersonal.”

Läkemedelsföretag har mycket aktivt och under lång tid framhållit sina produkter för läkare. Nu gör de det även direkt för allmänheten via TV-reklam. Det här har uppenbarligen bidragit till överkonsumtionen av läkemedel, som i sin tur är en stor orsak till ökningen av läkemedelsresistenta mikrober.

I det kapitel i WHO:s globala strategi som handlar om hur antimikrobika ges till livsmedelsproducerande djur, sägs det: ”Veterinärer i vissa länder får in hela 40% eller mer av sin inkomst på att sälja läkemedel, så det finns ett motstånd mot att begränsa användningen av antimikrobika.” Det är väldokumenterat att resistenta mikrober har uppstått och frodats på grund av att man har använt antibiotika till övermått.

Produktionen av antibiotika är helt häpnadsväckande. Enbart i USA producerar man omkring 20 000 ton antibiotika varje år! Av den totala världsproduktionen används bara hälften av människor. Resten sprutas ut över sädesfälten eller ges till djuren. Antibiotika blandas ofta i foder till slaktdjur för att få djuren att växa snabbare.

Regeringarnas roll

I en sammanfattning av WHO:s globala strategi sägs det betecknande nog: ”En stor del av ansvaret för att införa den här strategin ligger hos de enskilda länderna. Regeringarna spelar en avgörande roll.”

Ett antal regeringar har faktiskt utarbetat program för att bekämpa antimikrobiell resistens, med betoning på samarbete inom och utanför det egna landet. Det innebär bland annat förbättrad dokumentation av resistenta mikrober och användningen av antimikrobika, att förbättra infektionsövervakningen, att på rätt sätt använda antimikrobika inom sjukvården och lantbruket, att forska för att få kunskap om resistens och att utveckla nya läkemedel. Men WHO:s rapport från 2000 om infektionssjukdomar var inte optimistisk. Varför inte?

Rapporten pekade på ”en bristande politisk vilja från regeringar, vars prioriteringar kan gälla annat än allmänhetens hälsa”. I rapporten sägs det vidare: ”Sjukdomar – och därmed resistens – frodas också under förhållanden som inrikespolitiska oroligheter, omfattande migration och miljöförsämringar som innebär att mängder av människor är utsatta för infektionssjukdomar.” Tyvärr är det just de här problemen som jordiska regeringar aldrig har kunnat lösa.

[Ruta på sidan 9]

Vad du kan göra

Vad kan du göra för att minska hotet från resistenta mikrober? Världshälsoorganisationen ger några riktlinjer. För det första anger man vilka åtgärder vi kan vidta för att minska förekomsten av sjukdomar och spridningen av infektioner. För det andra beskriver man hur vi kan använda antimikrobika på ett bättre sätt.

Det bästa sättet att minska förekomsten och spridningen av sjukdomar är naturligtvis att göra allt som är nödvändigt för att hålla sig frisk. Vad kan man göra för att undvika att bli sjuk?

Åtgärder för att undvika sjukdom

1. Gör vad du kan för att få följande tre saker: rätt näring, lagom motion och tillräcklig vila.

2. Sköt den personliga hygienen. Experter framhåller att den allra effektivaste åtgärd man kan vidta för att inte bli sjuk och för att inte sprida smitta till andra är att tvätta händerna.

3. Se till att maten som du och din familj äter inte är skadlig. Var särskilt noga med att dina händer är rena och att platsen där maten tillagas är ren. Tänk också på att vattnet som du tvättar händerna i och rengör maten med måste vara rent. Eftersom mikroorganismer trivs i livsmedel, bör du tillaga kött ordentligt. Förvara och kyl ner matvaror på lämpligt sätt.

4. I länder där allvarliga sjukdomar sprids av insekter bör man tillbringa så lite tid som möjligt utomhus på kvällar och tidiga morgnar, då de här insekterna är som mest aktiva. Ta också för vana att använda insektsnät.

5. Vacciner kan hjälpa till att öva upp ditt immunsystem, så att det kan besegra vissa mikroorganismer som är vanliga där du bor.

Användning av antimikrobika

1. Rådfråga din läkare innan du köper eller tar något slag av antibiotika eller antimikrobika. Försäljningsargument som riktas direkt till konsumenterna gynnar ofta säljaren mer än köparen.

2. Försök inte övertala din läkare att skriva ut antibiotika. Om du gör det, kanske han ger dig ett recept bara för att han inte vill förlora dig som patient. Så till exempel orsakas förkylningar av virus och kan därför inte botas med antibiotika. Om du tar antibiotika när du bär på ett virus, kan resultatet bli att nyttiga bakterier hämmas och resistenta bakterier utvecklas.

3. Insistera inte på att få det senaste läkemedlet – det kanske inte är det som du behöver bäst, och det kan kosta dig mycket mer än nödvändigt.

4. Ta reda på fakta om läkemedlet från en tillförlitlig källa: Vad är det till för? Vilka är de eventuella biverkningarna? Vilken verkan har det i kombination med andra läkemedel, och vilka andra faktorer skulle kunna öka riskerna med det?

5. Om en antibiotikabehandling verkligen är befogad, är rekommendationen vanligtvis att du fullföljer hela den kur som du har ordinerats, även om du känner dig bättre innan kuren är över. Den sista delen av behandlingen är till för att infektionen skall försvinna helt.