Lékaři přehodnocují bezkrevní léčbu

KANAĎANKA Janet svému synovi vysvětlila, proč se nakazila AIDS. Touto nemocí ji nakazil její manžel předtím, než zemřel. Byl hemofilik a pravděpodobně dostal AIDS z jedné složky krve. Tyto děsivé případy jsou pouze jedním z faktorů, které podnítily lékařskou obec, aby zvážila, zda transfúze krve mají představovat standardní postup. A titulek v novinách The New York Times z tohoto roku prohlašoval: „‚Bezkrevní‘ chirurgie získává nové uznání.“

Rostoucí mezinárodní zájem o bezkrevní chirurgii se projevil na několika lékařských konferencích. Minulý rok to například byly dvě konference ve Spojených státech (v Bostonu a v Atlantě), jedna v Kanadě (ve Winnipegu) a jedna mezinárodní konference pro východní Evropu v Lotyšsku (v Rize).

Proč se teď, po padesáti letech spoléhání na transfúze krve, více než tisíc čtyři sta odborníků z dvanácti krajin zúčastnilo těchto čtyř konferencí, kde se o bezkrevní chirurgii mluvilo jako „o cestě budoucnosti“, jak to vyjádřil jeden nadpis v novinách? Co se na těchto konferencích říkalo o nových lécích, zařízeních a technikách, jež mohou ovlivnit výběr léčby, která je pro vaši rodinu dostupná?

Proč se hledají nové alternativy?

Hlavní motivací je to, že u krevních konzerv nelze dát žádnou záruku. Například torontský list Globe and Mail z 31. ledna 1998 se ke kanadské „tragédii nakažené krve“ z osmdesátých letech vyjádřil: „Hepatitida C je neléčitelné onemocnění jater, které může člověka vysilovat. . . . Virem z nakažené krve bylo infikováno šedesát tisíc Kanaďanů, což znamená, že dvanáct tisíc jich následkem hepatitidy přenesené krví může zemřít.“

Tato hrozba je nyní díky novým testovacím metodám sice výrazně menší, ale soudce Horace Krever na konferenci ve Winnipegu řekl: „Kanadské krevní konzervy nikdy nebyly absolutně bezpečné, a nikdy ani nemohou být. Použití krve s sebou nevyhnutelně nese riziko.“ A nebezpečí přenosu nemoci nebo vyvolání těžké reakce stoupá s každou další podanou konzervou.

Na konferenci v Rize dr. Jean-Marc Debue z Clinique des Maussins v Paříži došel k závěru: „My, lékaři, musíme náš obvyklý léčebný přístup přehodnotit. . . . Transfúze krve život mnoha pacientů prodloužila, ale přenesením nevyléčitelné nemoci také život jiných pacientů poškodila.“

Metody, jimiž se testuje případná kontaminace krve, jsou však za novou hrozbou nemoci vždy o krok pozadu, takže člověka ochránit nemohou. Například dr. Paul Gully z Ottawy v Ontariu v Kanadě uvedl: „Hepatitida G je nedávno popsaný virus RNA; přenos transfúzí byl prokázán, avšak běžné riziko nákazy známo není.“

Další nebezpečí bylo popsáno ve zvláštním lékařském čísle časopisu Time: „Transfúze mohou potlačovat imunitní systém, . . . a pacient je náchylnější k infekcím, pomaleji se uzdravuje a rekonvalescence trvá delší dobu.“

Jiným faktorem jsou finanční úspory. Podle časopisu Time mohou být ve Spojených státech náklady na každou transfúzi krve pět set dolarů. A na některých místech se zásoby krve zmenšují, protože je tam méně dárců.

U pacientů s bezkrevními chirurgickými zákroky je nižší procento infekcí a kratší doba hospitalizace, což znamená další úspory. Ve Winnipegu vystoupil Durhane Wong-Rieger z Canadian Hemophilia Society, který o bezkrevní chirurgii řekl: „Domníváme se, že to je nezbytnost. Vzhledem k vynaloženým nákladům je efektivní a rozhodně zlepšuje zdraví pacienta.“

Zvětšuje se také okruh pacientů, kteří mají zájem o bezkrevní chirurgické zákroky. Dr. David Rosencrantz z Legacy Portland Hospitals (Oregon, USA) uvedl, že původně „mělo náboženské důvody sto procent těch, kteří k nám přišli“. Nejméně patnáct procent pacientů však nyní dává přednost alternativám ke krevní transfúzi z jiných důvodů než kvůli náboženskému svědomí.

Rozličná hlediska

Významným bodem na všech čtyřech konferencích byla shoda v tom, že je bezpečnější použít vlastní krev než krev darovanou. Někteří odborníci proto doporučovali, aby měl člověk před operací určitou zásobu vlastní krve. Mnozí odborníci však upozornili na to, že v naléhavých případech na to není čas. Svědkové Jehovovi navíc mají náboženské výhrady k použití jakékoli skladované krve.a

Doktor Bruce Leone z Dukeovy univerzity v Severní Karolíně v USA řekl na konferenci v Kanadě: „Předoperační darování [vlastní krve] je nákladné, pracné, neodstraní se tím příčiny běžných chorob provázejících podání transfúze, [což je úřední a procedurální chyba] . . . a krev je zapotřebí odebrat značně dlouhou dobu před operací.“

Další rozvoj léků a technik, které výrazně snižují použití transfúze krve, podporuje mnoho lékařů. Tvrdí, že transfúze krve by se měla použít pouze v naléhavých situacích. Na druhé straně jsou zde lékaři, kteří ve své praxi v podstatě úplně přestali transfúze krve používat. Poukazují na to, že mimořádně obtížné operace — náhrada kyčelního kloubu, složité neurochirurgické zákroky, operace na otevřeném srdci u malých dětí i dospělých — provedené bez transfúze vedly k rychlé rekonvalescenci pacienta.

V současné době existuje na celém světě více než sto nemocnic s programem bezkrevní léčby, a přes sedmdesát z nich je ve Spojených státech. A tak tedy nyní více než osmdesát osm tisíc lékařů na světě spolupracuje s pacienty, kteří nechtějí krev.

Nové techniky

Na konferenci v Atlantě mnoho řečníků připustilo, že určitou techniku vyvinuli poprvé tehdy, když měli léčit svědky Jehovovy.b Mnozí přítomní se ztotožnili se stanoviskem dr. Jamese Schicka z Encino-Tarzana Regional Medical Center v Los Angeles, který uvedl, že díky novým postupům, které vyvinul k léčení nedonošených dětí svědků Jehovových, používá dnes u všech svých malých pacientů o padesát procent krve méně. Samozřejmě, že tyto nové postupy mají velkou cenu také při léčení dospělých.

Doktor Jean-François Hardy z Montreal Heart Institute uvedl: „Bezkrevní chirurgii není možné provádět pomocí jediného terapeutického prostředku . . . Tohoto cíle lze dosáhnout pouze kombinací různých strategií.“

K novým technikám patří (1) předoperační příprava, (2) předcházení ztrátám krve při operaci a (3) pooperační péče. Je pochopitelné, že u všech chirurgických přístupů hraje velkou roli časový faktor, totiž, zda je před neodkladným chirurgickým zákrokem dostatek času připravit pacienta k operaci, nebo není.

Ideálním přístupem k bezkrevní léčbě je zlepšit krevní obraz a celkový stav pacienta v předoperačním období. K tomu patří podávání vitamínů a vysoce účinných přípravků obsahujících železo, a když to je vhodné, také podávání syntetického erytropoetinu — látky, která rychle stimuluje kostní dřeň pacienta k tvorbě červených krvinek. Metoda mikroanalýzy umožňuje odebrat méně krve a přitom získat více laboratorních výsledků. Tato metoda je životně důležitá u nedonošených dětí a u starších pacientů, kteří ztratili velké množství krve.

Velkou pomocí jsou také náhradní roztoky — nitrožilně podávané tekutiny, které zvětšují objem krve. V některých zdravotnických zařízeních se také používá přetlaková komora, která slouží k tomu, aby pacient s velkou ztrátou krve dostal potřebný kyslík. V Atlantě dr. Robert Bartlett řekl, že kyslíková komora je obrovským přínosem, ale musí být používána opatrně, protože kyslík je ve vysokých dávkách toxický.

U druhého kroku — u předcházení ztrátám krve při operaci — existuje mnoho nových přístrojů a technik. Napomáhají snižovat krevní ztráty; jsou méně invazivní a zmenšují jak krevní ztráty, tak operační trauma; nebo pomáhají ihned zachytit a opět použít pacientovu krev, kterou by při zákroku ztratil. Podívejme se alespoň na několik nových technik.

◼ Elektrokauter, který pomocí tepla zastavuje krvácení z cév.

◼ Koagulátor s argonovým paprskem, který pomáhá zastavit krvácení při operativním zákroku.

◼ Speciální druh skalpelu, který používá vibraci a tření a zároveň tím způsobuje srážení krve v ráně.

◼ Při určitých typech operativních zákroků lze použít látky, jako je kyselina tranexamová a desmopressin, které jsou často používány ke zvýšení srážlivosti krve a ke zmenšení krvácení.

◼ Hypotenzní anestézie omezuje ztráty krve snížením krevního tlaku.

Nezanedbatelné je také zdokonalování přístrojů pro reinfúzi krve z rány. V průběhu operace lze pacientovu vlastní krev pomocí těchto přístrojů odsávat a ihned použít znovu, aniž je nějak skladována.c Novější přístroje, na které je pacient připojen, dokonce umožňují rozdělit krev na jednotlivé komponenty a znovu použít jen ty, které jsou potřeba.

Po konferenci v Rize se svědkové Jehovovi ve Švédsku dověděli o tom, co v Lotyšsku potřebují, a darovali jim dva přístroje pro reinfúzi krve z rány. První přístroj vzbudil v Lotyšsku takové nadšení a ukázal se v bezkrevní chirurgii natolik prospěšný, že této události věnovala pozornost i lotyšská televize.

K pooperační péči často patří mnoho těch režimů na obnovu krve, které se používají při předoperační přípravě. Pooperační péče o pacienty, kteří krev nedostali, je však mnohem snazší než péče o ty, kdo transfúzi dostali. Proč?

Překvapující výsledky

Metody, kdy se nepoužívá krev, sice často vyžadují více práce před operací a během ní, ale chirurgové pozorovali, že je to k užitku pacientů, protože pooperační rekonvalescence je kratší. Pacienti netrpí komplikacemi spojenými s transfúzemi. Prokázalo se, že pacienti, kteří krev nedostali, byli v nemocnici kratší dobu.

Doktor Todd Rosengart z lékařského střediska New York Hospital-Cornell University zjistil, že jejich osmistupňová strategie k omezení ztrát krve jim spolehlivě umožňuje bez krve provádět operace na otevřeném srdci. Doktor Manuel Estioko z Good Samaritan Hospital v Los Angeles mluvil o tom, že mají „rozsáhlé zkušenosti se stovkami operací na otevřeném srdci, které provedli bez krve“. Doktor S. Subramanian mluvil o úspěšných bezkrevních operacích na otevřeném srdci, které provedli v dětské nemocnici v Miami.

Náročné jsou ortopedické operace, a to zvláště náhrada kyčelního kloubu. Na konferenci v Rize dr. Olle Hägg z nemocnice v Uddevalla ve Švédsku uvedl, že spojení „chirurgické strategie a preciznosti“ jim umožnilo významně snížit ztráty krve u pacientů, kteří jsou svědky Jehovovými. Skutečně, pan Richard Coombs z Imperial College School of Medicine v Londýně řekl, že „99,9 procent všech ortopedických operací lze provést bez . . . transfúze krve“.

Budoucnost

Počet nemocnic i lékařů používajících bezkrevní metody stále roste. A konference, kde se tyto poznatky sdělují, jsou mimořádně prospěšné, protože lékaři se dozvědí o alternativách, které byly úspěšně vyzkoušeny a které jsou již běžně používány.

Doktor Richard Nalick z lékařské fakulty na Jihokarolinské univerzitě řekl: „Populace, která si přeje lékařské a chirurgické léčení bez krve, stále vzrůstá . . . Bezkrevní medicína a chirurgie představují přístup založený na určité úrovni techniky a neměly by být nesprávně chápány jako méně účinná ‚alternativní léčba‘.“

Problémy, které vyplývají z transfúzí krve, stále trvají a požadavky veřejnosti na jinou možnost léčby rostou, a z toho důvodu budoucnost bezkrevní chirurgie vypadá dobře.

[Poznámky pod čarou]

[Obrázek na straně 20 a 21]

Stále více lékařů respektuje přání pacienta, aby operace byla provedena bez krve