Enero 2016
Instrucciones para llenar la tarjeta DPA
Mediante este documento, yo,_______________ (escribe tu nombre completo a máquina o con letra legible), expongo mis instrucciones en materia de salud y designo a un representante para la atención médica que decida por mí en caso de hallarme incapacitado/a.
Soy Testigo de Jehová y NO ACEPTO TRANSFUSIONES de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma bajo ningún concepto, aunque el personal médico las crea necesarias para salvarme la vida (Hechos 15:28, 29). También me niego a que me extraigan sangre para almacenarla y transfundirla posteriormente.
Prolongación de la vida (marca una de las dos opciones):
_______________No deseo que prolonguen mi vida si, a un grado razonable de certeza médica, me encuentro en fase terminal.
_______________ Deseo que prolonguen mi vida tanto como sea posible dentro de los límites de las normas médicas generalmente aceptadas, aunque esto signifique que tal vez se me mantenga vivo/a con la ayuda de máquinas durante años.
Información importante y otras instrucciones (cualquier otro comentario sobre mis deseos relativos a la atención médica):
_______________
No autorizo a nadie (ni a mi representante) a que pase por alto o anule las instrucciones aquí expuestas. Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello no le resta fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demás instrucciones que he dado.
Además de los asuntos tratados hasta aquí, designo a la persona mencionada al final para que sea mi representante y tome decisiones por mí en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad para aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentación y la hidratación artificiales), consultar a mis médicos, recibir copias de mi historial médico y emprender acción judicial a fin de que se respeten mis deseos. Si mi representante no está localizable, no puede o no desea actuar como tal, designo a un representante sustituto para que actúe con el mismo poder y autoridad.
(Firmaa)
(Fecha)
(Dirección)
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS: La persona que firmó este documento lo hizo en mi presencia y está en pleno uso de sus facultades mentales. No ha sido objeto de coacción o engaño y nadie ha influido indebidamente en su decisión. Soy mayor de 18 años. No soy la persona designada como representante para la atención médica o representante sustituto en este documento.
a b c Antes de firmar esta declaración, rellénala por completo (lo que incluye los nombres, direcciones y números de teléfono de sus representantes para la atención médica). Debes firmarla en presencia de tres testigos. Puedes elegir a cualquier adulto para que sea tu representante, pero no es recomendable que elijas a tu médico, ni a nadie que trabaje para él, ni a ningún miembro del personal del hospital o la residencia de ancianos donde pudieras ingresar, a menos que tal persona sea tu cónyuge o un pariente consanguíneo, o que exista una relación de adopción.