Et nyt våben i kampen mod tuberkulose

TUBERKULOSE (tb) er den ældste dødelige infektionssygdom, og den er stadig så alvorlig en trussel at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sammenligner den med en tidsindstillet bombe. „Det er en kamp mod tiden,“ advarer en WHO-rapport om tb. Lykkes det ikke at desarmere denne bombe, kan vi en skønne dag stå over for en sygdom der er resistent over for medicin, og som „spredes gennem luften og er lige så uhelbredelig som aids“. Ifølge WHO må vi vågne op og erkende at tb har et potentiale som kan få katastrofale følger. „Enhver der trækker vejret, fra Wall Street til Den Kinesiske Mur . . ., bør bekymre sig om denne risiko.“

Og det er næppe nogen overdrivelse. Forestil dig hvor lysvågne vi ville blive hvis der var fare for at en sygdom ikke længere kunne holdes under kontrol og truede med at udslette for eksempel hele Canadas befolkning i løbet af 10 år. Det lyder som fiktion, men truslen er reel nok. På verdensplan dør flere af tuberkulose end af aids, malaria og tropesygdomme tilsammen, hen ved 8000 daglig. I dag lider cirka 20 millioner af aktiv tb, og i løbet af de næste 10 år risikerer omkring 30 millioner at dø af sygdommen — flere end hele Canadas befolkning. — Se rammen „Tuberkulosens globale greb“, side 22.

Der er også gode nyheder

Men der er håb. Efter ti års forsøg har forskerne fundet en behandlingsstrategi som muligvis kan reducere tb fra at være en dræber som går frit omkring, til en forbryder bag tremmer. Dr. Hiroshi Nakajima, tidligere generaldirektør i WHO, har kaldt den nye fremgangsmåde for „et af dette årtis vigtigste gennembrud for folkesundheden“. Dr. Arata Kochi, der er leder af WHO’s globale tb-program, siger at det med denne metode for første gang er muligt at „standse tb-epidemien“. Hvad er årsagen til denne begejstring? En behandlingsmetode kaldet DOTS.

DOTS er en forkortelse af directly observed treatment, short-course (direkte observeret behandling med kort tids kemoterapi). Denne foranstaltning kan helbrede de fleste tb-patienter på seks til otte måneder uden hospitalsindlæggelse. Fem faktorer er nødvendige for at DOTS kan blive en succes. WHO bemærker at behandlingens evne til at helbrede tb-patienter „vil glide os af hænde“ hvis blot én af dem mangler. Hvilke faktorer drejer det sig om?

● 1. Direkte: De farligste tilfælde er dem der ikke diagnosticeres. WHO understreger at sundhedsmedarbejdere primært skal koncentrere sig direkte om at identificere dem der i deres område lider af smitsom tb.

● 2. Observeret: Den anden faktor i DOTS gør sundhedssektoren — ikke patienten — ansvarlig for helbredelse. Sundhedsmedarbejdere eller uddannede frivillige, for eksempel forretningsindehavere, lærere eller tidligere tb-patienter, observerer at patienterne tager hver eneste dosis tb-medicin. „Patientobservatører“ er en betingelse for succes. En af hovedårsagerne til at tuberkulose findes i dag, er nemlig at patienterne holder op med at tage deres medicin. (Se rammen „Hvorfor er tb vendt tilbage?“, side 22.) Efter at have taget medicinen i få uger får de det bedre og holder derfor op med at tage pillerne. Men hvis alle tb-bacillerne skal udryddes, skal medicinen tages i seks til otte måneder.

● 3. Behandling: I denne periode kontrollerer sundhedsarbejdere behandlingens resultat og fører journal over fremskridtene. De sikrer sig at patienten bliver helt rask og ikke kan smitte andre.

● 4. Kort tids kemoterapi: Fjerde faktor i DOTS-behandlingen er at man giver kort tids kemoterapi, det vil sige den rigtige kombination og dosis af lægemidler mod tb i en periode af en vis længde. Denne kombination giver tb-bacillerne en ’knockout’ der slår dem alle ihjel.a Man skal hele tiden ligge inde med en forsyning af disse lægemidler så behandlingen ikke afbrydes på noget tidspunkt.

● 5. !: Den sidste faktor har WHO gjort opmærksom på ved at anbringe et udråbstegn efter forkortelsen DOTS! Udråbstegnet står for det økonomiske grundlag og en fornuftig sundhedspolitik. WHO tilskynder sundhedssektoren i de forskellige lande til at sikre sig bindende økonomiske tilsagn fra deres regeringer og andre organisationer og til at gøre tb-behandling til en integreret del af landets behandlingssystem.

DOTS-behandlingen virker tiltalende på de politikere der sidder på økonomien. Verdensbanken har bedømt DOTS-behandling til at være „en af de mest rentable former for sygdomsbekæmpelse“. WHO regner med at det i fattige lande vil koste cirka 650 kroner for hver patient. „I udviklingslandene beløber det sig sjældent til mere end 10 cents [65 øre] pr. indbygger, og det er overkommeligt selv under de dårligste økonomiske forhold.“ Trods de lave omkostninger får man stort udbytte af behandlingen.

Hvor effektiv er behandlingen?

Repræsentanter for WHO meddelte i marts 1997 at den begrænsede brug af DOTS-behandling „for første gang i flere årtier har fået den globale tb-epidemi til at stabilisere sig“. „Helbredelseshyppigheden er dobbelt så stor de steder hvor DOTS-behandlingen bruges.“ Pilotprojekter med DOTS-behandling i områder hvor det vrimler med tb-tilfælde, viser at behandlingen er effektiv. Her følger nogle positive rapporter fra WHO.

I Indien „har man for at demonstrere DOTS-behandlingens effektivitet anvendt den i områder med mere end 12 millioner indbyggere. . . . Fire ud af fem patienter er nu helbredt for tuberkulose.“ I en pilotundersøgelse som omfattede en befolkning på en million i Bangladesh, „blev 87 procent [af tb-patienterne] helbredt“. Et igangværende DOTS-projekt på en indonesisk ø „kurerer 9 ud af 10 smittefarlige patienter“. I Kina har pilotprojekter været „en overvældende succes“ med en helbredelsesprocent på 94. I en sydafrikansk by „har man succes med behandlingen i mere end 80 procent af tilfældene“. For nylig begyndte man at bruge DOTS-behandling i New York City, og resultaterne var imponerende.

Dr. Kochi konkluderer at forsøgsresultaterne i adskillige lande viser at behandlingen „kan anvendes overalt og medføre en helbredelsesprocent på 85 eller mere“.

Intet „boom“ — men fremgang

Da DOTS-behandling i praksis kan bekæmpe en af de mest dødelige sygdomme nemt og billigt, skulle man forvente et boom i anvendelsen. „Alligevel er det overraskende få lande der har iværksat WHO’s veldokumenterede og rentable måde at bekæmpe tuberkulose på,“ siger en repræsentant for WHO. I begyndelsen af 1996 havde kun 34 nationer indført behandlingen på landsplan.

Ikke desto mindre er der fremgang. Før 1993, hvor WHO slog global alarm vedrørende tb, fik kun 1 ud af 50 tb-patienter DOTS-behandling. I dag er det 1 ud af 10. I 1998 forlød det at 96 lande nu anvender DOTS-behandling. Hvis flere lande slutter sig til, vil det årlige antal tb-tilfælde ’kunne reduceres til det halve på bare 10 år’. Dr. Kochi siger: „Vi råder over en effektiv behandling som blot skal anvendes i større udstrækning.“

Eftersom menneskeheden har den viden og det „værktøj“ der skal til for at bekæmpe tb med held, mangler vi blot ’nogle som vil sørge for at disse lægemidler bliver anvendt globalt’. Det er forståeligt at WHO i en publikation stilet til lægestanden og andre sundhedsmedarbejdere i hele verden stiller spørgsmålet: „Hvad venter vi på?“

[Fodnote]

[Tekstcitater på side 21]

På verdensplan er der hvert sekund en der smittes med tuberkulose

’Livreddende medicin står på hylderne mens millioner dør.’ — Dr. Arata Kochi

[Tekstcitat på side 23]

„DOTS-behandlingen vil repræsentere et af dette årtis vigtigste gennembrud for folkesundheden.“ — Pressemeddelelse fra WHO

[Ramme på side 22]

Hvorfor er tb vendt tilbage?

Det er mere end fire årtier siden man fandt frem til en behandling der kan helbrede tuberkulose. Siden da er over 120 millioner døde af tb, og næsten tre millioner vil dø i år. Hvorfor dør så mange stadig af tb når der findes en behandling der kan helbrede sygdommen? Af tre grunde: Forsømmelighed, hiv/aids og multiresistent tb.

Forsømmelighed. Verdenssamfundets opmærksomhed er rettet mod infektionssygdomme som aids og ebola. Men i 1995 var der for hver patient som døde af ebola, 12.000 som døde af tuberkulose. I udviklingslandene er tb så almindelig at folk betragter sygdommen som noget man må lære at leve med. Imens har man i de mere velstillede lande tilladt at tb har spredt sig, til trods for at man har effektive lægemidler som kan helbrede sygdommen, stående på hylderne til ingen nytte. Denne globale forsømmelighed har vist sig at være en fatal fejltagelse. Alt imens verden har bekymret sig mindre og mindre om tb, er tb-bacillerne blevet mere og mere robuste. De angriber i dag flere mennesker i flere lande end nogen sinde før.

Hiv/aids. Hiv og aids har ofte tuberkulose som følgesvend. Når man smittes med hiv, som forringer immunforsvaret, øges risikoen for at pådrage sig tb 30 gange. Det er ikke så mærkeligt at den nuværende hiv-epidemi også har øget antallet af tb-patienter. Man har anslået at 266.000 hiv-positive døde af tb i 1997. „Det var de mænd og kvinder der ikke fik gavn af den billige medicin mod tb som de behøvede for at blive helbredt for deres tuberkulose,“ siger Peter Piot, der er direktør for Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.

Multiresistent tb. „Supermikrober“ som er modstandsdygtige over for hele arsenalet af antibiotika, bliver mest omtalt som science fiction, men når det gælder tb, er de godt på vej til at blive til virkelighed. Mere end 50 millioner er måske allerede smittet med multiresistent tb. Tb-patienter som holder op med at tage deres medicin efter nogle få uger fordi de har fået det bedre, fordi de er løbet tør for medicin, eller fordi sygdommen socialt betragtes som en skamplet, får ikke udryddet alle de tb-baciller de har i kroppen. I et asiatisk land falder 2 ud af 3 tb-patienter for eksempel hurtigt fra i behandlingssystemet. Når sygdommen kommer igen, er den måske blevet sværere at behandle fordi de overlevende bakterier er modstandsdygtige og hoverer over al tilgængelig medicin mod tuberkulose. Resultatet er at patienterne står tilbage med en tb der er uhelbredelig både hos dem selv og hos enhver som de måtte smitte. Og er denne dødelige multiresistente bakterie først sluppet løs, står vi tilbage med det uhyggelige spørgsmål: Kan vi forhindre den i at sprede sig?

[Ramme på side 22]

Tuberkulosens globale greb

Tuberkuloseepidemien bliver hvert år mere omfattende, mere dødbringende og mere økonomisk belastende. Rapporter som WHO har indsamlet, viser udbredelsen af denne tavse dræber. Her følger nogle eksempler: „Pakistan har tabt krigen mod tuberkulosen.“ „I Thailand er tuberkulosen vendt frygteligt tilbage.“ „Tuberkulose er i dag en af hovedårsagerne til sygdom og død i Brasilien.“ „Tuberkulosen har bevaret sit faste greb om Mexicos befolkning.“ I Rusland „er forekomsten af tb voldsomt stigende“. I Etiopien „hærger tuberkulosen i hele landet“. „Sydafrika har en af de højeste dokumenterede forekomster af tb i verden.“

Skønt 95 ud af 100 tb-patienter bor i verdens fattigste lande, er tuberkulosen også ved at stramme sit greb om de rige lande. I begyndelsen af 90’erne var der en kraftig stigning i antallet af rapporterede tb-tilfælde i USA. Den amerikanske journalist Valery Gartseff bemærker at tb „endnu en gang er vendt tilbage for at plage amerikanerne“. Dr. Jaap Broekmans, der er leder af Royal Netherlands TB Association, sagde for nylig at tb-epidemien „var ved at blive værre i Østeuropa og dele af Vesteuropa“. Ikke overraskende skrev tidsskriftet Science i udgaven for 22. august 1997 at „tuberkulose fortsat udgør en stor helbredstrussel“.

[Ramme på side 24]

Tb’s genetiske opbygning klarlagt

Det er for nylig lykkedes forskerne at klarlægge hele tuberkulosebacillens genetiske opbygning. Denne præstation indleder „en ny fase i kampen mod en af de mest succesrige forbryderes anslag mod menneskeheden,“ siger dr. Douglas Young fra Imperial College School of Medicine i London. WHO rapporterer at denne opdagelse „kan vise sig at være uvurderlig for fremtidens forskning i lægemidler og vacciner til bekæmpelse af tb“. — The TB Treatment Observer for 15. september 1998.

[Illustrationer på side 23]

Denne kombination af lægemidler kan slå tb-bacillerne ihjel

[Kildeangivelser]

Photo supplied by WHO, Geneva

Photo: WHO/Thierry Falise

[Illustrationer på side 24]

Det koster kun 650 kroner at helbrede en patient

[Kildeangivelser]

Photo: WHO/Thierry Falise

Photo supplied by WHO, Geneva

[Kildeangivelser på side 21]

Photo: WHO/Thierry Falise

Photo supplied by WHO, Geneva

Photo: WHO/Thierry Falise