Neue Strategie im Kampf gegen Tuberkulose

DIE Tuberkulose (Tb) ist der älteste Killer unter den Infektionskrankheiten und bildet nach wie vor eine derart ernsthafte Bedrohung für die Gesundheit, daß die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Vergleich mit einer Zeitbombe zieht. „Es ist ein Wettlauf mit der Zeit“, heißt es warnend in einem WHO-Bericht zur Tuberkulose. Wenn es dem Menschen nicht gelingt, diese Bombe zu entschärfen, hat er es unter Umständen eines Tages mit einer medikamentenresistenten Seuche zu tun, die „sich nicht nur über die Luft verbreitet, sondern auch noch praktisch genauso unheilbar ist wie Aids“. Die WHO mahnt, die Zeit sei gekommen, das verheerende Potential zu erkennen, das in Tb steckt. „Jeder, der Luft einatmet, von der Wall Street bis zur Chinesischen Mauer ..., sollte diese Gefahr ernst nehmen.“

Ist das übertrieben? Kaum. Man stelle sich vor, wie hellwach die Menschen werden würden, wenn eine Seuche außer Kontrolle zu geraten drohte, die die gesamte Bevölkerung von, sagen wir einmal, Kanada in 10 Jahren dahinraffen könnte. Auch wenn dies wie Fiktion klingt, ist die Gefahr real. Weltweit sterben mehr Menschen an Tb als an Aids, Malaria und anderen Tropenkrankheiten zusammengenommen, nämlich 8 000 pro Tag. Etwa 20 Millionen sind an aktiver Tb erkrankt, und um die 30 Millionen könnten daran in den nächsten 10 Jahren sterben — eine Zahl, die größer ist als die Bevölkerungszahl Kanadas. (Siehe den Kasten „Die Welt in den Klauen der Tuberkulose“, Seite 22.)

Nun die gute Nachricht

Es besteht jedoch Grund zur Hoffnung. Nach einer zehnjährigen Testphase können Forscher nun eine Strategie präsentieren, durch die die Tuberkulose nicht mehr als Killer frei agieren kann, sondern eher einem unter Bewachung stehenden Kriminellen gleicht. Dr. Hiroshi Nakajima, früherer Generaldirektor der WHO, nannte diese neue Strategie „einen der wichtigsten Durchbrüche für die Volksgesundheit dieses Jahrzehnts“. Und nach Meinung von Dr. Arata Kochi, Direktor des globalen Tuberkuloseprogramms der WHO, bietet sie die einzige Chance, „der Tb-Epidemie Einhalt zu gebieten“. Was gibt Anlaß zu dieser hohen Erwartung? Eine Methode, die man als DOTS bezeichnet.

DOTS (directly observed treatment, short-course) steht für eine vollüberwachte Kurzzeit-Chemotherapie. Es handelt sich um ein Gesundheitsprogramm, durch das die Tb bei den meisten Patienten in 6 bis 8 Monaten ausheilen kann, ohne daß sie einen einzigen Tag im Krankenhaus verbringen müssen. Der Erfolg des DOTS-Programms ist von fünf Elementen abhängig. Wie die WHO bemerkt, rinne die Möglichkeit, Tuberkulose auszuheilen, durch die Finger, sollte eins dieser Elemente fehlen. Worum geht es?

● 1. Die gefährlichsten Tuberkulosefälle sind die unerkannten. Die WHO legt daher Nachdruck darauf, daß zuallererst die im Gesundheitswesen Beschäftigten danach fahnden, wer in ihrem Zuständigkeitsbereich an ansteckungsfähiger Tuberkulose erkrankt ist.

● 2. Das zweite Element überträgt dem Gesundheitssystem — nicht dem Patienten — die Verantwortung, eine Heilung zu erreichen. Beschäftigte im Gesundheitsdienst oder auch geschulte Freiwillige, wie Geschäftsinhaber, Lehrer oder ehemalige Tb-Patienten, überwachen, daß die Patienten ihre antituberkulösen Medikamente auch wirklich jedes Mal einnehmen. „Patientenüberwacher“ sind entscheidend für den Erfolg, denn die Tuberkulose besteht bis heute unter anderem deshalb, weil die Patienten ihre Medikamente zu schnell absetzen. (Siehe den Kasten „Wieder auf dem Vormarsch — Warum?“, Seite 22.) Nach wenigen Wochen medikamentöser Behandlung beginnen sie nämlich, sich besser zu fühlen, und hören auf, ihre Pillen zu nehmen. Doch muß die Einnahme der Medikamente 6 bis 8 Monate hintereinander erfolgen, damit im Körper keinerlei Tuberkelbazillen zurückbleiben.

● 3. In den 6 bis 8 Monaten überwachen Gesundheitshelfer die Auswirkungen der Behandlung und dokumentieren den Fortschritt des Patienten. Auf diese Weise vergewissern sie sich, daß der Patient völlig geheilt wird und die Infektion demnach nicht an andere weitergeben kann.

● 4. Das vierte Element der DOTS-Strategie besteht aus richtig kombinierten und dosierten antituberkulösen Medikamenten, die über einen vorgeschriebenen Zeitraum eingenommen werden — bekannt als Kurzzeit-Chemotherapie. Diese Kombinationstherapie versetzt den Tuberkelerregern einen K.-o.-Schlag und tötet sie ab.a Die Medikamente müssen immer vorrätig sein, damit die Behandlung zu keiner Zeit unterbrochen wird.

● 5. Als fünftes Element der DOTS-Strategie setzt die WHO direkt hinter die Abkürzung noch ein Ausrufezeichen. Es steht für Geldmittel und eine vernünftige Politik. Die WHO drängt darauf, daß dem Gesundheitswesen sowohl von staatlicher Seite als auch von nichtstaatlichen Stellen Geldmittel zugeleitet werden und daß die Tuberkulosebehandlung fest ins bestehende Gesundheitswesen eines Landes integriert wird.

Was die finanzielle Seite angeht, so kommt die DOTS-Methode den politischen Entscheidungsträgern, die die Finanzen verwalten, entgegen. Die Weltbank stuft DOTS als „eines der rentabelsten verfügbaren Mittel in der Bekämpfung von ... Seuchen“ ein. Wie die WHO berechnete, liegen die Gesamtkosten für den Einsatz der Strategie in armen Ländern bei etwa 100 Dollar pro Patient. „Das macht pro Kopf in den Entwicklungsländern selten mehr als 10 Cent aus, was sogar unter den schwierigsten wirtschaftlichen Verhältnissen erschwinglich ist.“ Geringe Kosten schließen allerdings nicht eine hohe Rentabilität aus.

Wie wirksam ist es?

WHO-Vertreter gaben im März 1997 bekannt, es sei dem begrenzten Einsatz der DOTS-Strategie zu verdanken, daß die globale Tb-Epidemie zum ersten Mal seit Jahrzehnten abgefangen wird. „Wo DOTS eingesetzt wird, verdoppelt sich die Heilungsrate nahezu.“ DOTS-Pilotprojekte, die in Gebieten mit einer hohen Tb-Rate durchgezogen worden sind, haben bereits gezeigt, daß die Strategie funktioniert. Hierzu einige Erfolgsmeldungen, die von der WHO angeführt werden.

In Indien „ist DOTS Richtlinie in Projektgebieten mit einem Einzugsbereich von über 12 Millionen Menschen. ... Die Tuberkulose wird bei 4 von 5 Kranken geheilt.“ Im Rahmen eines Pilotprogramms, das eine Million Menschen in Bangladesch einbezieht, „wurden 87 Prozent [der Tb-Patienten] geheilt“. Auf einer indonesischen Insel werden dank eines DOTS-Projekts „9 von 10 ansteckungsfähigen Patienten geheilt“. Mit einer Heilungsrate von 94 Prozent waren Pilotprojekte in China „ein überwältigender Erfolg“. In einer südafrikanischen Stadt „werden mehr als 80 Prozent [der Tb-Patienten] erfolgreich behandelt“. Vor kurzem wurde DOTS auch in New York eingeführt, und das mit beeindruckenden Resultaten.

Dr. Kochi kam zu dem Schluß, die Ergebnisse von Feldversuchen in Dutzenden von Ländern zeigten, daß die Strategie „überall einsetzbar ist und daß sie Heilungsraten von 85 Prozent und darüber aufweisen kann“.

Kein Boom — aber ein Fortschritt

Man sollte meinen, der Einsatz der DOTS-Strategie würde einen Boom erleben, da es sich um eine Behandlung handelt, die einen der gefährlichsten Killer unter den Infektionskrankheiten mit Leichtigkeit und ohne große Kosten unschädlich machen kann. Wie ein WHO-Mitarbeiter ausführte, „verfahren jedoch überraschend wenige Länder nach dem erprobten und rentablen Tb-Kontrollprogramm der WHO“. Anfang 1996 hatten tatsächlich nur 34 Länder die Strategie landesweit eingesetzt.

Immerhin gibt es Fortschritte. Vor 1993, als die WHO die Tuberkulose zur globalen Bedrohung erklärte, war nur einer von 50 Patienten nach dem DOTS-Programm versorgt worden. Heute ist das Verhältnis 1 zu 10. 1998 soll in 96 Ländern die DOTS-Strategie umgesetzt worden sein. Wie es heißt, wird die Zahl der Tb-Fälle in nur einem Jahrzehnt um die Hälfte zurückgegangen sein, wenn sich weitere Länder dem DOTS-Programm anschließen. Dazu Dr. Kochi: „Wir haben ein erprobtes Gesundheitspaket, das nur noch mehr Anwendung finden muß.“

Da man über das Wissen und die Mittel für eine erfolgreiche Tuberkulosebekämpfung verfügt, seien, wie es heißt, das einzige, was fehle, Menschen, die sicherstellen, daß diese Präparate auf der ganzen Welt eingesetzt werden. Es überrascht nicht, daß in einer WHO-Veröffentlichung, die sich an Ärzte und andere im Gesundheitswesen Beschäftigte richtet, gefragt wird: „Worauf warten wir eigentlich noch?“

[Fußnote]

[Herausgestellter Text auf Seite 21]

Jede Sekunde infiziert sich ein Mensch mit Tuberkulose.

[Herausgestellter Text auf Seite 21]

Lebensrettende Medikamente werden nicht angerührt, während Millionen sterben (Dr. Arata Kochi).

[Herausgestellter Text auf Seite 23]

„Die DOTS-Strategie verkörpert einen der wichtigsten Durchbrüche für die Volksgesundheit dieses Jahrzehnts“ (WHO-Pressemitteilung)

[Kasten auf Seite 22]

Wieder auf dem Vormarsch — WARUM?

Das Heilmittel für Tuberkulose (Tb) wurde vor mehr als 40 Jahren entdeckt. Seitdem sind über 120 Millionen Menschen an Tb gestorben, und fast 3 Millionen weitere Menschen werden dieses Jahr daran sterben. Doch warum sterben immer noch so viele Menschen an Tb, wenn man sie doch ausheilen kann? Drei Gründe spielen eine Hauptrolle: Vernachlässigung, HIV/Aids und multiresistente Tb.

Vernachlässigung: Ansteckende Krankheiten wie Aids oder die Ebola-Krankheit stehen allgemein im Brennpunkt des Interesses. Wenigen ist bewußt, daß 1995 auf jeden, der an der Ebola-Krankheit gestorben ist, 12 000 Tb-Tote kamen. In den Entwicklungsländern ist Tb derart verbreitet, daß man die Krankheit jetzt sogar schon als etwas Alltägliches betrachtet. Gleichzeitig hat man in den reicheren Ländern zugelassen, daß sich Tuberkulose ausbreitet, und das obwohl es effektive Heilmittel gab, aber sie wurden nicht angerührt. Diese weltweite Vernachlässigung hat sich als fatal erwiesen. Während das Interesse der Welt an der Tuberkulose abnahm, nahm die Schlagkraft der Tuberkelbazillen zu. Heute greifen sie mehr Menschen in mehr Ländern an als je zuvor in der Geschichte.

HIV/Aids: Tb ist ein Begleiter von HIV und Aids. Wenn man sich mit dem HI-Virus infiziert — durch den die Abwehrkräfte geschwächt werden —, steigt die Wahrscheinlichkeit, an Tuberkulose zu erkranken, um das 30fache. Kein Wunder, daß die derzeitige weltweite HIV-Epidemie auch eine Zunahme an Tb-Patienten mit sich gebracht hat. 1997 starben gemäß Schätzungen 266 000 HIV-positive Menschen an Tuberkulose. „Das sind die Männer und Frauen“, sagt Peter Piot, Leiter des Gemeinsamen Programms der Vereinten Nationen für HIV/Aids, „denen die kostengünstige Antituberkulosemedikation nicht zugute gekommen ist, die nötig gewesen wäre, um ihre Tuberkulose auszuheilen.“

Multiresistente Tb: Das ist der Stoff, aus dem Science-fiction gemacht wird: „Supermikroben“, gegen die das Antibiotikaarsenal des Menschen nichts ausrichten kann. Im Fall der Tuberkulose wird das jedoch immer mehr zur Realität. Über 50 Millionen Menschen sind womöglich bereits mit der multiresistenten Tb infiziert. Bei Tb-Patienten, die nach wenigen Wochen ihre Medikamente absetzen, weil sie sich besser fühlen, weil sie keine Medikamente mehr haben oder weil der Krankheit ein soziales Stigma anhaftet, werden nicht alle Tb-Bazillen im Körper abgetötet. In einem asiatischen Land brechen zum Beispiel 2 von 3 Tb-Patienten die Behandlung vorzeitig ab. Erkranken sie erneut, ist die Krankheit schwerer zu behandeln, weil die überlebenden Bakterien zurückschlagen und jedes verfügbare antituberkulöse Medikament besiegen. Als Ergebnis leiden die Patienten an einer Form der Tuberkulose, die unheilbar ist — bei ihnen und bei jedem, den sie anstecken mögen. Und ist dieser multiresistente „Flaschengeist“ erst einmal an die Luft gelangt, bleibt nur übrig, sich die bittere Frage zu stellen: Wird man ihn wieder in die Flasche zurückbekommen?

[Kasten auf Seite 22]

Die Welt in den Klauen der Tuberkulose

Die Tb-Epidemie nimmt jedes Jahr größere Ausmaße an; sie wird immer teurer und immer mörderischer. Berichte, die von der Weltgesundheitsorganisation zusammengetragen wurden, verfolgen die Spur dieses „Killers auf leisen Sohlen“. Hier einige Beispiele: „Pakistan verliert den Kampf gegen Tuberkulose.“ „Tuberkulose ist mit Wucht nach Thailand zurückgekehrt.“ „Heute gehört die Tuberkulose zu den Hauptursachen für Krankheit und Tod in Brasilien.“ „Mexikos Bevölkerung ist nach wie vor im eisernen Griff der Tuberkulose gefangen.“ In Rußland „steigt die Tb-Rate rapide an“. In Äthiopien „wütet die Tuberkulose im ganzen Land“. „In Südafrika ist die Rate der gemeldeten Tuberkulosefälle eine der höchsten der Welt.“

Zwar leben 95 von 100 Tb-Patienten in den ärmeren Ländern, doch auch die reichen Länder geraten immer mehr in die Klauen der Tuberkulose. Anfang der 90er Jahre stieg die Zahl der gemeldeten Tuberkulosefälle in den Vereinigten Staaten drastisch an. Die US-Journalistin Valery Gartseff berichtet, daß Tb „wieder einmal zurückgekehrt ist, um Amerikaner heimzusuchen“. In gleicher Weise erklärte vor kurzem Dr. Jaap Broekmans, Direktor der Königlich Niederländischen Gesellschaft zur Bekämpfung der Tuberkulose, in Osteuropa und Teilen von Westeuropa verschlimmere sich die Tb-Epidemie. Da verwundert es nicht, daß es in der Zeitschrift Science in der Ausgabe vom 22. August 1997 hieß, die Tuberkulose sei nach wie vor eine Hauptbedrohung für die Gesundheit.

[Kasten auf Seite 24]

Tb-Bauplan entziffert

Forschern gelang es unlängst, den gesamten genetischen Bauplan des Tuberkelbazillus zu entziffern. Diese Bravourleistung läute „eine neue Phase im Kampf gegen einen der erfolgreichsten Räuber von Menschenleben“ ein, sagt Dr. Douglas Young von der Imperial College School of Medicine in London. Die Weltgesundheitsorganisation meldet, daß diese Entzifferung „sich in der künftigen Erforschung antituberkulöser Medikamente und Impfungen als unschätzbar wertvoll erweisen könnte“ (The TB Treatment Observer, 15. September 1998).

[Bilder auf Seite 23]

Diese Kombinationstherapie kann den Tuberkelbazillus abtöten

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[Bilder auf Seite 24]

Um einen Patienten zu heilen, sind 100 Dollar erforderlich

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[Bildnachweis auf Seite 21]

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