רפואת עירויים — האם עתידה מובטח?‏

‏”‏רפואת עירויים תמשיך להיות במידת מה כמו מסע ביער גשם טרופי,‏ שבו השבילים המוכרים בטוחים אך בכל זאת יש לנווט דרכם בזהירות,‏ וסכנות חדשות ונסתרות עדיין אורבות בפינה הבאה ומאיימות ללכוד את השאננים”‏ (‏איאן מ.‏ פרנקלין,‏ פרופסור לרפואת עירויים)‏.‏

לאחר שמגיפת האיידס הגלובאלית החזירה את הדם ללב השיח הציבורי בשנות ה־80,‏ גברו הנסיונות למגר את ’‏סכנותיו הנסתרות’‏.‏ אף־על־פי־כן נותרו מכשולים עצומים.‏ ארגון הבריאות העולמי הודה ביוני 2005:‏ ”‏הסיכוי לקבל עירוי בטוח.‏.‏.‏ משתנה במידה עצומה ממדינה למדינה”‏.‏ מדוע?‏

במדינות רבות אין תוכניות לאומיות מתואמות המבטיחות תקני בטיחות לאיסוף,‏ בדיקה ומשלוח של דם ומוצרי דם.‏ הדם מאוחסן לעתים בצורה מסוכנת — במקררים ביתיים ובצידניות שאינם מתוחזקים כשורה!‏ ללא תקני בטיחות,‏ חולים עלולים להיפגע קשות מדם שנלקח ממישהו המתגורר במרחק מאות או אלפי קילומטרים.‏

דם נקי ממחלות — מטרה חמקמקה

מספר מדינות טוענות שמאגרי הדם שלהן מעולם לא היו בטוחים יותר.‏ אולם עדיין יש מקום למשנה זהירות.‏ ”‏חוזר מידע”‏ שהוכן במשותף על־ידי שלוש סוכנויות דם בארה״ב מציין בעמודו הראשון:‏ ‏”‏אזהרה:‏ מאחר שדם מלא ורכיבי דם מופקים מדם אדם,‏ הם עלולים לשאת גורמים מידבקים כגון נגיפים‏.‏ ‏.‏.‏.‏ בחירה קפדנית של תורמים ובדיקות מעבדה זמינות אינן מעלימות את הסיכון”‏.‏

פיטר קרולן,‏ העומד בראש הוועד הבינלאומי של הצלב האדום והסהר האדום,‏ אומר בצדק:‏ ”‏אין אפשרות לערוב לגמרי לבטיחותן של מנות הדם”‏.‏ הוא מוסיף:‏ ”‏תמיד יצוצו זיהומים חדשים שנכון לעכשיו אין בדיקות לזיהוים”‏.‏

מה אם יופיע גורם מזהם חדש,‏ כזה שבדומה לנגיף האיידס נישא בגוף לזמן רב מבלי שניתן להבחין בו ומועבר בקלות באמצעות הדם?‏ בנאום שנשא בוועידה הרפואית בפראג שבצ׳כיה,‏ באפריל 2005,‏ כינה ד״ר הארווי ג.‏ קליין,‏ מהמכונים הלאומיים לבריאות בארה״ב,‏ את הסיכון הזה מציאות מפכחת.‏ הוא הוסיף:‏ ”‏החברות העוסקות באיסוף רכיבי הדם אינן ערוכות במידה רבה יותר למנוע מגיפות המועברות בדם משהיו בימיו הראשונים של האיידס”‏.‏

טעויות ותגובות לעירויים

מה הן הסכנות הגדולות ביותר הקשורות לעירויים אצל חולים בארצות המפותחות?‏ טעויות ותגובות חיסוניות.‏ על סמך מחקר שנערך בקנדה ב־2001,‏ דיווח העיתון גלובּ אנד מֵייל שבאלפי עירויי דם נעשו טעויות כמעט קטלניות בשל ”‏לקיחת דגימות דם מהחולה הלא־נכון,‏ תיוג מוטעה של דגימות ובקשת מתן דם לחולה הלא־נכון”‏.‏ טעויות כאלו גבו את חייהם של לפחות 441 איש בארצות־הברית בין השנים 1995–2001.‏

אנשים המקבלים דם מאדם אחר חשופים לסיכונים הדומים במהותם לסיכונים הכרוכים בהשתלת איברים.‏ המערכת החיסונית נוטה לדחות רקמות זרות.‏ במקרים מסוימים עירויי הדם מנטרלים תגובות חיסוניות טבעיות.‏ האימונוסופרציה (‏דיכוי המערכת החיסונית)‏ מותירה את החולה פגיע לזיהומים בתר ניתוחיים (‏שלאחר הניתוח)‏ ולנגיפים שקודם לכן היו רדומים.‏ אין פלא אפוא שפרופסור איאן מ.‏ פרנקלין,‏ שצוטט בתחילת המאמר,‏ מעודד את הרופאים ”‏לחשוב פעם,‏ פעמיים ושלוש פעמים לפני מתן עירוי דם”‏.‏

מומחים מדברים גלויות

מספר הולך וגדל של אנשי רפואה המצוידים בידע זה,‏ בוחנים את רפואת העירויים בעין יותר ביקורתית.‏ לפי הספר רשימות בנושא הדם מאת דיילי (‏Dailey’s Notes on Blood)‏: ”‏ישנם רופאים הטוענים שדם אלוגני [‏דם מאדם אחר]‏ הוא תרופה מסוכנת שהייתה נאסרת לשימוש אילו היו בודקים אותה על־פי התקנים המשמשים לבדיקת תרופות אחרות”‏.‏

פרופסור ברוס ספייס אמר בשלהי 2004 את הדברים הבאים בנוגע למתן רכיב דם עיקרי למנותחי לב:‏ ”‏ישנם מעט מאוד מאמרים [‏רפואיים]‏ אם בכלל התומכים בדעה שעירויים משפרים את תוצאות הניתוח”‏.‏ למעשה,‏ הוא כותב שעירויים רבים כאלה ”‏עשויים כמעט בכל מקרה,‏ מלבד בטראומה,‏ להזיק יותר מאשר להועיל”‏ ולהעלות ”‏את הסיכון לדלקת ריאות,‏ לזיהומים,‏ להתקפי לב ולשבץ”‏.‏

רבים מופתעים לגלות שהתקנים למתן דם רחוקים מלהיות אחידים כמצופה.‏ ד״ר גבריאל פדרזה הזכיר לאחרונה לעמיתיו בצ׳ילה ש”‏עירוי הוא הליך שאינו מוגדר כהלכה”‏ ה”‏מקשה על.‏.‏.‏ יישום קווים מנחים שיהיו מקובלים בעולם כולו”‏.‏ אין פלא אפוא שבראיין מקלילנד,‏ מנהל שירותי הדם של אדינבורו וסקוטלנד,‏ מבקש מהרופאים ”‏לזכור שעירוי הוא השתלה ולכן אין זו החלטה טריוויאלית”‏.‏ הוא מציע שהרופאים ישאלו את עצמם,‏ ”‏אם מדובר היה בי או בבני,‏ האם הייתי מסכים לקבלת העירוי?‏”‏

לאמיתו של דבר,‏ מספר לא־מבוטל של אנשי רפואה מתבטאים כאותו המטולוג שאמר לכתב עורו!‏:‏ ”‏אנחנו,‏ המומחים לרפואת עירויים,‏ לא אוהבים לקבל או לתת דם”‏.‏ אם זו התחושה הרווחת בקרב אנשים בעלי הכשרה מיוחדת בקהילה הרפואית,‏ כיצד אמורים החולים להרגיש?‏

האם עולם הרפואה ישתנה?‏

אולי אתה תוהה מדוע נעשה שימוש כה נרחב בדם אם רפואת העירויים כרוכה בכל כך הרבה סכנות,‏ ובמיוחד לאור העובדה שקיימות חלופות.‏ אחת הסיבות לכך היא שרופאים רבים פשוט אינם ששים לשנות שיטות טיפול או אינם מודעים לטיפולים הקיימים כיום כחלופות לעירויים.‏ לפי מאמר שהופיע בכתב העת Transfusion, ”‏רופאים מחליטים לגבי מתן עירויים על סמך מה שלמדו בעבר ומתוך רכישת תרבות ו’‏שיקול דעת רפואי’‏”‏.‏

גם לכישורי המנתח נודעת חשיבות.‏ ד״ר בוורלי הנט מלונדון שבאנגליה כותבת ש”‏אובדן הדם משתנה במידה רבה ממנתח למנתח,‏ וקיים עניין הולך וגובר בהכשרת מנתחים בשיטות כירורגיות לעצירת דימומים”‏.‏ אחרים טוענים שהעלויות הכרוכות בחלופות לעירויים גבוהות מדי,‏ למרות שמתקבלים דיווחים המוכיחים אחרת.‏ בכל אופן,‏ רופאים רבים יסכימו עם המנהל הרפואי ד״ר מייקל רוס שאמר:‏ ”‏כל חולה המקבל טיפול רפואי ללא דם זוכה בעצם לטיפול הכירורגי באיכות הגבוהה ביותר שיש”‏.‏a

האם לא היית מעוניין לקבל את הטיפול הרפואי באיכות הגבוהה ביותר?‏ אם כן,‏ יש לך משהו במשותף עם האנשים שהביאו לך את כתב העת הזה.‏ המשך נא לקרוא כדי ללמוד על עמדתם הראויה לציון בנושא עירויי דם.‏

‏[‏הערת שוליים]‏

‏[‏קטע מוגדל בעמוד 6]‏

‏”‏לחשוב פעם,‏ פעמיים ושלוש פעמים לפני מתן עירוי דם”‏ (‏פרופסור איאן מ.‏ פרנקלין)‏.‏

‏[‏קטע מוגדל בעמוד 6]‏

‏”‏אם מדובר היה בי או בבני,‏ האם הייתי מסכים לקבלת העירוי?‏”‏ (‏בראיין מקלילנד)‏

‏[‏תיבה/‏תמונה בעמוד 7]‏

מוות מפגיעת ריאה חריפה הקשורה בעירוי דם

בשנות ה־90 המוקדמות דווח לראשונה על פגיעת ריאה חריפה הקשורה בעירוי דם (‏TRALI)‏. זוהי תגובה חיסונית מסוכנת שבאה בעקבות עירוי דם.‏ כיום ידוע כי TRALI אחראית מדי שנה למותם של מאות אנשים.‏ אולם מומחים חוששים שהנתונים גבוהים בהרבה מכיוון שאנשי הרפואה אינם מזהים את התסמינים.‏ אומנם הסיבות לתגובה אינן ברורות,‏ אך לדברי כתב העת ניו סיינטיסט,‏ הדם שגורם לכך ”‏מקורו כנראה באנשים שהיו חשופים בעבר למבחר סוגי דם,‏ כגון.‏.‏.‏ אנשים שקיבלו עירויי דם רבים”‏.‏ על־פי אחד הדיווחים,‏ TRALI קרובה כעת לראש רשימת גורמי המוות הקשורים בעירויי דם בארצות־הברית ובבריטניה,‏ מה שהופך אותה ”‏לבעיה גדולה יותר לבנקי דם מאשר מחלות ידועות כמו האיידס”‏.‏

‏[‏תיבה/‏תרשים בעמודים 8,‏ 9]‏

הרכב הדם

תורמי דם תורמים על־פי־רוב דם מלא.‏ אולם במקרים רבים הם תורמים פלסמה.‏ במדינות מסוימות נהוג לערות דם מלא,‏ אך לרוב מופרד הדם לרכיביו העיקריים לפני שהוא נבדק ומשמש ברפואת עירויים.‏ שים לב לארבעת רכיביו העיקריים,‏ לתפקידם ולאחוזים שתופס כל אחד מהם מנפח הדם הכולל.‏

פלסמה נוזל המהווה בין 52 ל־62 אחוז מהדם המלא.‏ צבעה שקוף צהבהב והיא מכילה תאי דם,‏ חלבונים,‏ וחומרים אחרים השטים בה ומועברים דרכה.‏

הפלסמה מורכבת מ־5.‏91 אחוז מים.‏ החלבונים אשר מהם מופקים חלקיקי הפלסמה מהווים 7 אחוזים ממנה (‏כולל,‏ אלבומינים,‏ שהם כ־4 אחוזים מהפלסמה;‏ גלובולינים כ־3 אחוזים;‏ ופיברינוגן,‏ פחות מאחוז)‏.‏ ה־5.‏1 אחוזי הפלסמה הנותרים מורכבים מחומרים אחרים כמו חומרים מזינים,‏ הורמונים,‏ גזי נשימה,‏ אלקטרוליטים,‏ ויטמינים ופסולת חנקנית.‏

כדוריות דם לבנות (‏לויקוציטים)‏ מהוות פחות מאחוז אחד מהדם המלא.‏ הן תוקפות ומשמידות גופים זרים העלולים להזיק.‏

טסיות דם (‏תרומבוציטים)‏ מהוות פחות מאחוז אחד מהדם המלא.‏ תפקידן ליצור קרישי דם ולמנוע דימומים מפצעים פתוחים.‏

כדוריות דם אדומות (‏אריתרוציטים)‏ מהוות בין 38 ל־48 אחוז מהדם המלא.‏ בזכותן רקמות הגוף ממשיכות לחיות משום שהן נושאות אליהן חמצן ומסלקות את דו־תחמוצת הפחמן.‏

כפי שמפלסמת הדם מפיקים חלקיקים שונים,‏ ניתן לעבד רכיבים עיקריים אחרים ולבודד מהם חלקיקים.‏ ההמוגלובין,‏ למשל,‏ הוא חלקיק של כדוריות הדם האדומות.‏

‏[‏תרשים]‏

פלסמה

מים 5%.‏91

חלבונים 7%‏

אלבומינים

גלובולינים

פיברינוגן

חומרים אחרים 5%.‏1

חומרים מזינים

הורמונים

גזי נשימה

אלקטרוליטים

ויטמינים

פסולת חנקנית

‏[‏שלמי תודה]‏

עמוד 9:‏ רכיבי דם בעיגולים:‏ פרויקט זה ממומן ברובו או בחלקו בעזרת קרנות פדרליות מהמכון הלאומי לסרטן,‏ המכונים הלאומיים לבריאות,‏ במסגרת החוזה 12400-N01-CO. תוכן פרסום זה אינו משקף בהכרח את דעותיו או מדיניותו של המשרד לבריאות ולשירותי רווחה,‏ ואזכור שמות מסחריים,‏ מוצרים מסחריים,‏ או ארגונים אינו מרמז על אישור מטעם ממשלת ארה״ב

‏[‏תיבה/‏תמונה בעמודים 8,‏ 9]‏

חלופות לעירוי דם

בשש השנים האחרונות חילקו ועדות הקישור עם בתי־חולים (‏ועדות הפועלות למען עדי־יהוה)‏ עשרות אלפי עותקים של תוכנית הווידיאו אסטרטגיות של חלופות לעירוי דם — פשוטות,‏ בטוחות יעילות (‏לעז’‏)‏ בכ־25 שפות לחברי הקהילה הרפואית.‏b בתוכנית נראים רופאים בעלי שם עולמי הדנים באסטרטגיות יעילות לטיפול בחולים ללא שימוש בעירויי דם.‏ מסתבר שהמסר עושה את שלו.‏ למשל,‏ לאחר צפייה בתוכנית בשלהי 2001,‏ שלחו שירותי הדם הלאומיים (‏NBS)‏ בבריטניה לכל מנהלי בנקי הדם ולהמטולוגים יועצים ברחבי המדינה מכתב בצירוף עותק של התוכנית.‏ ההמלצה הייתה לצפות בתוכנית,‏ וזאת בשל ”‏ההכרה ההולכת וגוברת בכך שאחת המטרות בטיפול רפואי טוב היא להימנע ככל האפשר מעירוי דם”‏.‏ במכתב נמסר ש”‏המסר הכללי [‏בתוכנית]‏ ראוי לשבח וזוכה לתמיכה חד־משמעית של NBS”‏.‏

‏[‏הערת שוליים]‏

‏[‏תיבה/‏תמונה בעמוד 9]‏

הפרדה השימוש בחלקיקי דם ברפואה

בעזרת המדע והטכנולוגיה ניתן לזהות ולבודד מרכיבים מהדם בתהליך הנקרא הפרדה.‏ לשם המחשה:‏ מי ים מכילים 5.‏96 אחוז מים.‏ באמצעות תהליכי הפרדה ניתן להפיק ממי הים חומרים כגון מגנזיום,‏ ברום וכמובן מלח.‏ באופן דומה,‏ פלסמת הדם,‏ התופסת למעלה ממחצית הנפח של דם מלא,‏ מורכבת מיותר מ־90 אחוז מים.‏ בתהליכי עיבוד אפשר להפיק ממנה חלקיקים הכוללים חלבונים,‏ דוגמת אלבומין,‏ פיברינוגן וגלובולינים שונים.‏

הרופא עשוי להמליץ על כמויות מרוכזות של חלקיקי פלסמה כחלק מטיפול כלשהו.‏ דוגמא לכך הוא משקע קור עתיר חלבונים המתקבל על־ידי הקפאה והפשרה של פלסמה.‏ אותו חומר פלסמתי לא־מסיס עשיר בגורמי קרישה וניתן פעמים רבות לחולים לעצירת דימום.‏ טיפולים אחרים כרוכים בשימוש במוצרים המכילים חלקיקי דם כלשהם,‏ אם בכמות זעירה או כרכיב עיקרי.‏c כטיפול שגרתי נהוג להזריק חלבוני פלסמה כדי לחזק את המערכת החיסונית לאחר חשיפה לגורמים מזהמים.‏ כמעט כל חלקיקי הדם המשמשים ברפואה מורכבים מחלבונים המצויים בפלסמת הדם.‏

לדברי כתב העת סיינס ניוּז,‏ ”‏ישנם על־פי הערכות אלפי חלבונים השטים במחזור הדם של האדם,‏ ועד כה זיהו המדענים רק כמה מאות מהם”‏.‏ ככל שייחשפו צפונות הדם יופקו מן הסתם מוצרים חדשים מחלבונים אלה.‏

‏[‏הערת שוליים]‏

‏[‏תמונה בעמודים 6,‏ 7]‏

ישנם אנשי רפואה הנזהרים מאוד שלא לבוא במגע עם דם