זכות הבחירה בידך
גישה רפואית עכשווית (השיקולים בעד/וכנגד) מקילה על רופאים וחולים לשתף פעולה כדי להימנע מטיפול באמצעות דם. רופאים שוקלים את הסיכונים הכרוכים בתרופה או בניתוח מסוימים מול היתרונות האפשריים. גם החולים יכולים ליטול חלק בשיקולים אלה.
דוגמה הנוגעת לאנשים במקומות רבים היא זו של דלקת שקדים כרונית. אילו סבלת מבעיה זו, ודאי היית פונה לרופא. למעשה, אפשר שהיית נועץ בשני רופאים, כיוון שמומחי בריאות ממליצים לעתים קרובות לבקש חוות־דעת נוספת. רופא אחד עשוי להמליץ על ניתוח. הוא יסביר לך במה הדבר כרוך: תקופת האשפוז, עוצמת הכאב והמחיר. באשר לסיכונים, הוא יציין שלא צפוי דימום חריף ושמוות מניתוח כזה נדיר מאוד. לעומתו, רופא אחר ייעץ לך לנסות טיפול אנטיביוטי. הוא יצביע על סוג התרופה, סיכויי ההצלחה והמחיר. באשר לסיכונים, הוא יציין שהתרופה מסכנת את חייהם של חולים מעטים מאוד.
קרוב לוודאי, שכל אחד מן הרופאים המיומנים שקל את הסיכונים לעומת היתרונות, אבל עכשיו אתה צריך לשקול את הסיכונים והיתרונות האפשריים, כמו גם גורמים אחרים הידועים לך יותר מכל. (אתה, יותר מכל אדם אחר, יכול לשקול היבטים כגון משאביך הרגשיים או הרוחניים, מצבך הכלכלי, ההשפעה על משפחתך וערכי המוסר שלך). על סמך זה תקבל החלטה, ואז תתן את הסכמתך מדעת לטיפול רפואי אחד ותדחה את האחר.
הדבר יהיה נכון גם אם ילדך הוא זה שלקה בדלקת שקדים כרונית. הסיכונים, היתרונות ושיטות הטיפול יובאו לידיעתכם, ההורים האוהבים, כיון שאתם תושפעו מכך במישרין ועליכם יהיה להתמודד עם התוצאות. לאחר שתשקלו את כל הגורמים, תגיעו לבחירה מדעת לגבי בריאותו של ילדכם ואף חייו. ייתכן שתביעו את הסכמתכם לניתוח, על הסיכונים הכרוכים בו. הורים אחרים אולי יבחרו בטיפול האנטיביוטי, על סיכוניו. כשם שרופאים חלוקים בדעותיהם, כך גם חולים או הורים עשויים להגיע למסקנות שונות בנוגע לטיפול המועדף. היבט זה של בחירה מדעת (הסיכונים לעומת היתרונות) הנו דבר מקובל.
מה באשר לשימוש בדם? כל מי שבוחן את העובדות לאשורן, אינו יכול להכחיש שעירויי־דם טומנים בחובם סיכון רב. ד״ר צ׳רלס הַגינס, ראש השירות לעירויי־דם בבית־החולים הכללי הגדול במסצ׳וסטס, הבהיר חד־משמעית: ”הדם מעולם לא היה בטוח יותר. אך מן ההכרח להתייחס אליו כלא־בטוח. זהו החומר המסוכן ביותר המשמש כיום ברפואה” (כתב־העת בוסטון גלובּ, 4 בפברואר 1990).
אין תימה, שלאנשי הרפואה הומלץ: ”יש להעריך מחדש גם את הסיכונים, כששוקלים את היתרונות לעומת הסיכונים הכרוכים בעירוי־דם, ולחפש טיפולים חלופיים” (ההדגשה שלנו.) (עירוי סב־ניתוחי של כדוריות אדומות [Perioperative Red Cell Transfusion]), ועידת מוסדות הרפואה הלאומיים, 27–29 ביוני, 1988).
רופאים עלולים להיות חלוקים בדעותיהם באשר ליתרונות ולסיכונים של השימוש בדם. רופא אחד יתן עירויי־דם רבים ויהיה משוכנע שהסיכון כדאי. אחֵר יחשוב שהסיכונים אינם מוצדקים, מאחר שנחל הצלחה בטיפול ללא דם. אולם, בסופו של דבר ההחלטה נתונה בידך — החולה או ההורה. מדוע? כיוון שזה נוגע לגופך (או לגופו של ילדך), לחייך, לערכי המוסר שלך, וחשוב מכל, לקשר שלך עם אלוהים.
הכרה בזכותך
במקומות רבים כיום יש לחולה זכות בלתי־מעורערת להחליט איזה טיפול יקבל. ”החוק לגבי הסכמה מדעת מבוסס על שתי הנחות: ראשית, לחולה יש הזכות לקבל מספיק מידע שיאפשר לו לבחור מדעת את הטיפול המומלץ; שנית, החולה רשאי לקבל או לדחות את המלצת הרופא. ... כל עוד נשללת מחולה הזכות לסרב לטיפול או להסכים לו, לרבות הסכמה תוך העמדת תנאים, רוב רובו של הנימוק הבסיסי להסכמה מדעת בטל ומבוטל” (הסכמה מדעת — תיאוריה משפטית ורפואה קלינית [Informed Consent—Legal Theory and Clinical Practice] , 1987).a
יש חולים שנתקלו בהתנגדות כשניסו לעמוד על זכותם. ההתנגדות אולי נבעה מידיד שצידד בכל עוז בניתוח שקדים או, להיפך, בטיפול אנטיביוטי. ייתכן שהיא נבעה מרופא שהיה משוכנע בצדקתו, או מנציג בית־החולים, שהביע אי הסכמה בגין סיבה משפטית או כספית.
”אורתופדים רבים מעדיפים שלא לנתח [עדים] חולים”, אומר ד״ר קרל ל. נלסון, ”אך אנו מאמינים שלחולה יש הזכות לסרב לכל סוג של טיפול רפואי. אם מבחינה טכנית ניתן לבצע ניתוח בטוח, מבלי להשתמש בטיפול מסוים, כגון עירוי־דם, כי אז יש לקחת בחשבון אפשרות זו” (כתב־העת לניתוחי עצמות ומִפרקים [The Journal of Bone and Joint Surgery] מרס 1986).
חולה מתחשב לא ילחץ על רופא להשתמש בטיפול שהוא אינו מיומן בו. עם זאת, כשם שציין ד״ר נלסון, רופאים מסורים רבים יכבדו את אמונתו של החולה. מומחה גרמני יעץ: ”הרופא איננו רשאי לסרב להגיש עזרה... בטענה שלא כל הטיפולים החלופיים בעדי־יהוה נמצאים בהישג ידו. בכל זאת מוטל עליו להגיש עזרה, גם אם האמצעים העומדים לרשותו מצומצמים” (דֶר פְרַאוּאֶנאַרצט, מאי–יוני 1983) בדומה לכך, המטרה העיקרית לקיומם של בתי־החולים איננה עשיית רווחים, אלא לשרת את כל בני־האדם ללא אפליה. התיאולוג הקתולי ריצ׳רד ג׳. דֶבִין אמר: ”אף על פי שעל בית־החולים לעשות כל מאמץ רפואי אחר לשמירת חיי החולה ובריאותו, עליו להבטיח שהטיפול הרפואי אינו נוגד את מצפון החולה. יתרה מזו, עליו להימנע מכל צורה של כפייה, החל משידול החולה ועד להשגת צו בית־דין לכפות עליו עירוי־דם” (קידמה ובריאות [Health Progress] , יוני 1989).
במקום בתי־דין
רבים מסכימים, שבתי־הדין לא נועדו כדי לדון בבעיות רפואיות אישיות. מה היית חש אילו בחרת בטיפול אנטיביוטי, אך מישהו פנה לבית־דין כדי לכפות עליך ניתוח שקדים? רופא מעוניין להעניק את מה שנחשב בעיניו לטיפול הטוב ביותר, אך אין זה מתפקידו להשיג הצדקה משפטית לרמיסת זכויות היסוד שלך. ומאחר שמבחינה מוסרית המקרא מעמיד את ההימנעות מדם בשורה אחת עם ההימנעות מזנות, הרי שלכפות על משיחי לקבל דם כמוהו כמו לכפות עליו יחסי־מין — במילים אחרות, אונס (מעשי השליחים ט״ו:28, 29).
אף על פי כן, הספר הסכמה מדעת לעירוי־דם (Informed Consent for Blood Transfusion) (1989) מציין שכמה בתי־דין כה מוטרדים כשחולה מוכן ליטול סיכון מסוים בגין זכויותיו הדתיות, ”שהם יוצרים חריגים משפטיים — מעין תקנות בדיוניות — כדי לאפשר מתן עירוי־דם”. הם עלולים לתרץ זאת בטענה שמדובר בהיריון או בילדים שיש לפרנסם. ”אלה הן תקנות בדיוניות”, מציין הספר. ”לבוגרים כשירים יש הזכות לסרב לטיפול זה או אחר”.
כמה מאלה המתעקשים על מתן עירוי־דם, מתעלמים מן העובדה שהעדים אינם דוחים כל טיפול רפואי. הם מסרבים רק לטיפול אחד, שאפילו מומחים טוענים שהוא הרה־סכנה. בדרך־כלל, ניתן לטפל בבעיה רפואית בדרכים שונות. בכל שיטה כרוך סיכון כלשהו. היכול בית־דין או רופא ליטול לידיו את הסמכות לקבוע איזה סיכון הוא ”הטוב ביותר עבורך”? ההחלטה היא שלך. עדי־יהוה איתנים בדעתם שלא להניח לאחרים להחליט עבורם; זוהי אחריותם האישית לפני אלוהים.
אם בית־המשפט כופה עליך טיפול המעורר בך שאט נפש, כיצד ישפיע הדבר על מצפונך ועל עצם רצונך לחיות? ד״ר קונראד דרבינגר כתב: ”אין ספק שתהיה זו שאפתנות רפואית מוטעית לכפות על חולה טיפול המנוגד למצפונו, ובכך לטפל בו פיסית אך להנחית עליו מכת מוות נפשית” (דֶר פּרַקטישֶה אַרצט, יולי 1978).
דאגה אוהבת לילדים
מקרים משפטיים בנושא הדם קשורים בעיקר לילדים. לעתים אירע, שכאשר הורים אוהבים ביקשו בנימוס שהטיפול בילד ייעשה ללא שימוש בדם, פנו אנשי רפואה לבית־דין כדי שיסמיך אותם לתת דם. כמובן, עדי־יהוה מברכים על חוקים וצעדים משפטיים שנועדו למנוע התעללות בילד או הזנחתו. ייתכן שקראת על מקרים שבהם הורה התאכזר לילד או מנע ממנו כל טיפול רפואי. כמה עצוב! אין ספק, שהמדינה רשאית וצריכה להתערב כדי להגן על ילד מוזנח. מה רב ההבדל כשהורה דואג מבקש טיפול רפואי איכותי ללא שימוש בדם.
משפטים אלה מתמקדים בדרך־כלל בילד המאושפז בבית־חולים. כיצד הגיע לשם, ומדוע? כמעט תמיד ההורים המודאגים הם שהביאו את הילד לאִשפוז כדי שיקבל טיפול איכותי. כשם שישוע התעניין בילדים, כך הורים יראי־אלוהים דואגים לילדיהם. המקרא מדבר על ’אֵם מניקה המטפלת בילדיה’. עדי־יהוה חשים אהבה עמוקה כזאת לילדיהם (תסלוניקים א׳. ב׳:7, ע״ח; מתי ז׳:11; י״ט:13–15).
מטבע הדברים, כל הורה מקבל החלטות המשפיעות על ביטחון ילדיו וחייהם: האם להשתמש בגז או בנפט לחימום הבית? האם לקחת את הילד לנסיעה ארוכה? האם להרשות לו לשחות? בשאלות מעין אלה כרוכה סכנה, אפילו סכנת חיים. אך, החברה מכירה בשיקול־הדעת של ההורים, ולכן הם הפוסקים כמעט בכל ההחלטות הנוגעות לילדיהם.
ב־1979 הצהיר בית־המשפט העליון של ארה״ב בבירור: ”התפישה המשפטית ביחס למשפחה מבוססת על ההנחה, שההורים משלימים את מה שחסר לילד באשר לבגרות, לניסיון ולכושר השיפוט הנחוצים לקבלת ההחלטות הקשות בחיים. ... עצם העובדה שהחלטת ההורה [בעניין רפואי] כרוכה בנטילת סיכון, אין בה כדי להעביר אוטומטית את הסמכות לקבלת ההחלטה בנידון מן ההורים לגוף או לגורם ממשלתי” (פרהאם נגד ג׳.ר. [.Parham v. J.R]).
באותה שנה פסק בית־הדין לערעורים של ניו־יורק: ”הגורם המכריע בשאלה אם אכן נשלל מילד טיפול רפואי הולם... הוא אם ההורים סיפקו לילדם הליך מקובל של טיפול רפואי, בהתחשב בכל הנסיבות הכרוכות בדבר. השאלה איננה אם ההורה קיבל החלטה ’נכונה’ או ’מוטעית’, משום שעל אף הקידמה הרפואית הרבה, מצבה הנוכחי של הרפואה כמעט אינו מאפשר פסיקה חד־משמעית. כמו־כן, אין בית־המשפט יכול ליטול על עצמו תפקיד של ממלא מקום ההורה” (בעניין הוֹפבַּאוּאֶר [In re Hofbauer] ).
זכור את הדוגמה שבה הורים בוחרים בין ניתוח לבין טיפול אנטיביוטי. לכל טיפול סיכונים משלו. על ההורים האוהבים מוטלת האחריות לשקול את הסיכונים מול היתרונות, וכן גורמים אחרים, ועל סמך זה לקבל החלטה. בהקשר לכך, ד״ר יוֹן סמוּאלס (בכתב־העת חדשות ההרדמה [Anesthesiology News], מאוקטובר 1989) הציע לבחון מחדש הנחיות לשופט בנוגע לצווים רפואיים המתייחסים לילדים (Guides to the Judge in Medical Orders Affecting Children), שם נאמר:
”מדע הרפואה אינו מתקדם דייו כדי לאפשר לרופא לחזות מראש בוודאות סבירה אם החולה שלו יחיה או ימות. ... אם קיימת אפשרות בחירה — אם, למשל, הרופא ממליץ על טיפול של 80 אחוז סיכויי הצלחה, אך ההורים מתנגדים לו, לעומת טיפול של 40 אחוז סיכויי הצלחה שההורים מסכימים לו — על הרופא לבחור בטיפול בעל הסיכונים הגבוהים יותר מבחינה רפואית, אך המקובל על ההורים”.
לאור הסכנות הקטלניות הרבות הכרוכות בשימוש בדם, ומאחר שקיימות שיטות טיפול חלופיות יעילות, שמא ייתכן שדווקא ההימנעות מדם תפחית את הסיכונים?
כמובן, הורים יראי־אלוהים לוקחים בחשבון גורמים רבים כשילדם זקוק לניתוח. כל ניתוח, עם עירוי־דם או בלעדיו, כרוך בסכנה. איזה מנתח יכול לערוב לכך שהכל יתנהל כשורה? ההורים אולי יודעים, שרופאים מיומנים נחלו הצלחה בנתחם ילדים של עדים ללא שימוש בדם. לכן, אפילו אם רופא או איש סגל בית־החולים סבור אחרת, האין זה הגיוני שישתף פעולה עם ההורים האוהבים, במקום לפתוח במאבק משפטי מתיש, שיגזול זמן יקר? מאידך, אפשר שההורים יעבירו את הילד לבית־חולים אחר, שבו הצוות הרפואי התנסה בטיפול במקרים כאלה ומוכן לשתף פעולה. למעשה, הסיכויים טובים יותר שטיפול ללא דם יהיה טיפול איכותי, משום שיש בו לסייע למשפחה ”להשיג מטרות רפואיות ולא־רפואיות מוצדקות”, כנאמר קודם לכן.
[הערת שוליים]
a ראה המאמר הרפואי ”הדם: עניין של בחירה ומצפון”, המופיע בנספח שבעמודים 30, 31.
[תיבה בעמוד 18]
הפגת חששות מבחינה משפטית
ייתכן שאתה תוהה, מדוע כמה רופאים ובתי־חולים נחפזים להשיג צו משפטי לתת דם? במקומות מסוימים הסיבה השכיחה היא חשש מאחריות.
אין סיבה לחשוש מכך כשעדי־יהוה בוחרים בטיפול ללא דם. רופא בקולג’ לרפואה ע”ש אלברט איינשטיין (ארה״ב), כותב: ”רוב [העדים] חותמים ברצון על טופס מטעם ’איגוד הרופאים האמריקני’, הפוטר רופאים ובתי־חולים מאחריות, ורבים מהם נושאים עימם כרטיס ’הוראה רפואית’. המסמך ’סירוב לקבל דם ותוצריו’, החתום ומתוארך כייאות, מהווה הסכם חוקי תקֵף מבחינה משפטית” (אַנֶסתֶסיוֹלוֹג’י ניוּז, אוקטובר 1989).
אכן, עדי־יהוה מגלים רצון טוב ויוזמים הבטחה בעלת תוקף חוקי, הפוטרת מאחריות רופא או בית־חולים הנענים לבקשתם ונותנים להם טיפול ללא דם. כשם שמומחים לרפואה ממליצים, כל עֵד נושא עימו כרטיס הוראה רפואית. הוא מחדש כרטיס זה מדי שנה. על הכרטיס חתומים נושא הכרטיס ועדים שלעתים קרובות הם שארי־בשר קרובים.
במרס 1990, בית־המשפט העליון של אונטריו, קנדה, סמך את ידו על החלטה התומכת במסמך מסוג זה: ”הכרטיס מהווה הצהרה בכתב, המאפשרת לנושא הכרטיס לנקוט עמדה חוקית שיש בה לכפות הגבלות בכתב על ההסכם עם הרופא”. בכתב־העת מדיסינסק אֶתיק (1985), ציין פרופסור דניאל אנדרסן: ”אם קיימת הצהרה ברורה בכתב מצד חולה, שהוא עד־יהוה ומסרב לקבל דם בכל הנסיבות, כבוד החולה וחירותו מחייבים לכבד את רצונו, כאילו הביע אותו בעל־פה”.
העדים גם יחתמו על טופסי הסכמה שמספק בית־החולים. בטופס המשמש בית־חולים בפרייבורג, שבגרמניה, יש רווח שבו הרופא יכול לרשום את פרטי המידע שמסר לחולה בנוגע לטיפול. אחר־כך, מעל לחתימותיהם של הרופא והחולה, נאמר בטופס: ”כחבר בגוף הדתי של עדי־יהוה, אני מסרב בכל תוקף לשימוש בדם זר או ברכיבי דם במהלך הניתוח שלי. אני מודע לכך שהטיפול המתוכנן והנחוץ עלול להיות מסוכן יותר עקב סיבוכים כתוצאה מדימום. אחרי קבלת הסבר יסודי בנידון, הריני מבקש שהניתוח הדרוש יבוצע ללא שימוש בדם זר או ברכיבי דם” (הֶרץ קרַייסלאוּף, אוגוסט 1987).
לאמיתו של דבר, הסיכון שבטיפול ללא דם עשוי להיות אף נמוך יותר. חולים שהם עדי־יהוה ישמחו להפיג כל חשש מיותר, כדי שהסגל הרפואי יוכל לבצע את המוטל עליו — לעזור לחולה להחלים. שיתוף פעולה זה הוא לתועלת הכל, כשם שמציין ד״ר אנג׳לוס א. קמבּוּריס במאמר ”ניתוחי בטן מסובכים בעדי־יהוה”:
”על המנתח לראות בהסכם הטרום־ניתוחי דבר מחייב שיש לכבדו, ויהא אשר יהא המצב העלול להתפתח במהלך הניתוח ואחריו. [הדבר] יתרום לגישה חיובית מצד החולים כלפי הניתוח ויפנה את תשומת לב המנתח מן השיקולים המשפטיים והפילוסופיים לשיקולים טכניים וכאלה הקשורים לעצם הניתוח, כדי לבצע את מלאכתו על הצד הטוב ביותר, כשטובתו המירבית של החולה לנגד עיניו” (הכירורג האמריקני [The American Surgeon] , יוני 1987).
[תיבה בעמוד 19]
”שימוש יתר בטכנולוגיה מודרנית מהווה גורם מכריע בעלייה הנוכחית בהוצאות הטיפול הרפואי. ... הדבר נכון במיוחד לגבי עירוי־דם, בגין עלותו והסיכון הגבוה הכרוך בו. לפיכך, הוועדה האמריקנית המשותפת לפיקוח על בתי־חולים סיווגה עירוי־דם כ’נפוץ מאוד, הרה־סכנה ומוּעד לטעויות’” (”עירוי־דם” [“Transfusion“] , יולי־אוגוסט 1989).
[תיבה בעמוד 20]
ארצות הברית: ”מאחורי הצורך לקבל את הסכמת החולה מסתתרת התפישה המוסרית בנוגע לעצמאותו של הפרט, היינו שהאדם עצמו צריך לקבל את ההחלטות באשר לגורלו. הבסיס החוקי לדרוש את הסכמתו הוא, שפעולה רפואית המתבצעת ללא הסכמת החולה כמוה כתקיפה” (”הסכמה מדעת לעירוי־דם”, 1989).
גרמניה: ”זכותו של החולה להחלטה עצמית עולה על העיקרון של הגשת עזרה ושמירת החיים. לפיכך, אין לתת לחולה עירוי־דם בניגוד לרצונו” (”הרץ קרַייסלאוּף”, אוגוסט 1987).
יפן: ”אין ’דבר מוחלט’ בעולם הרפואה. רופאים מאמינים ששיטת הרפואה המודרנית היא הטובה ביותר ופועלים לפיה, אך אל להם לכפות כל היבט שלה על החולים, כאילו היה ’דבר מוחלט’. חיוני שגם לחולים תהיה בחירה חופשית” (כתב־העת ”מינאמי ניהוֹן שימבּוּן”, 28 ביוני 1985).
[תיבה בעמוד 21]
”נוכחתי לדעת שהמשפחות [של עדי־יהוה] מלוכדות ואוהבות”, מציין ד״ר לורנס ס. פרנקל. ”הילדים נבונים, איכפתיים ומנומסים. ... נראה אפילו שקיימת אצלם היענות רבה יותר לתכתיבים רפואיים, דבר העשוי להעיד על מאמץ לקבל בברכה התערבות רפואית, במידה שעקרונות אמונתם מרשים זאת” (מחלקת הילדים בבית־החולים מ.ד. אנדרסון ומכון טומור, יוּסטון, ארה״ב, 1985).
[תיבה בעמוד 22]
”חוששני שאין זה יוצא דופן”, מעיר ד״ר ג׳יימס ל. פלטצ׳ר הבן, ”שיהירות מקצועית תופשת את מקומו של שיקול דעת רפואי. שיטות טיפול הנחשבות ל’טובות ביותר היום’, ישונו או יבוטלו מחר. מה מסוכן יותר, ’הורה דתי’ או רופא יהיר המשוכנע שהטיפול שלו חיוני בהחלט?” (כתב־העת ”פדיאטריקס” [“Pediatrics“] , אוקטובר 1988).