Zafer ve Trajedi
“Veremin son 30 yıllık tarihi, hem zafer hem de trajedilerle doludur—hastalığın kontrol altına alınması ve sonunda ortadan kaldırılması için araçlar sağlayan bilim adamlarının zaferi ve bunun yanı sıra onların buluşlarını tam olarak kullanmaktaki yaygın başarısızlığın yol açtığı trajedi.”—J. R. Bignall, 1982.
TÜBERKÜLOZ uzun süreden beri ölüme yol açıyor. Avrupalıların Güney Amerika’ya gitmesinden çok uzun yıllar önce, Peru’daki İnkalar’ı etkiledi. Firavunların şaşaa içinde hüküm sürdükleri günlerde Mısırlıları vurdu. Eski devirlerin yazılı eserleri, eski Babil, Yunanistan ve Çin’de yaşayan hem ünlü hem de sıradan insanların veremin kurbanı olduğunu gösteriyor.
Batı dünyasında, 18. yüzyıldan 20. yüzyılın başlarına dek verem, önde gelen bir ölüm nedeniydi. Sonunda, 1882 yılında, Alman doktor Robert Koch bu hastalığın sorumlusu olan basili keşfettiğini resmen açıkladı. On üç yıl sonra Wilhelm Röntgen, akciğerlerde tüberkül denen lezyonların varlığını ortaya koyabilen X ışınlarını buldu. Bundan sonra, 1921’de, Fransız bilim adamları vereme karşı bir aşı geliştirdiler. Aşıya, onu bulan bilim adamlarının adı verildi; BCG (Bacillus Calmette-Guérin) aşısı, hastalığa karşı kullanılan tek aşı olmaya devam ediyor. Yine de, verem korkunç sayıda ölümlere yol açmaya devam etti.
Sonunda Bir Deva!
Doktorlar verem hastalarını sanatoryumlara gönderiyorlardı. Bu hastaneler çoğunlukla, hastaların dinlenebildiği ve temiz hava alabildiği dağlık yerlerde bulunuyordu. Sonra, 1944’te Amerika Birleşik Devletlerindeki doktorlar vereme karşı etkili ilk antibiyotik olan streptomisin’i buldular. Bunu, hızla diğer tüberküloz ilaçlarının geliştirilmesi izledi. Sonunda, verem hastaları kendi evlerinde bile tedavi edilebilir duruma geldi.
Enfeksiyon oranları düştükçe, gelecek umut verici gözüküyordu. Sanatoryumlar kapandı ve verem araştırma fonları kurudu. Hastalığı önleme programları bırakıldı ve doktorlar yeni tıbbi sorunlarla uğraşmaya koyuldular.
Verem, gelişmekte olan ülkelerde hâlâ ağır kayıplara neden oluyorsa da, durum kesinlikle düzelecekti. Verem artık geçmişte kalmıştı. İnsanlar böyle düşünüyordu, fakat yanılıyorlardı.
Ölümcül Dönüş
1980’lerin ortalarında, verem korkunç ve ölümcül biçimde dönmeye başladı. Bunun üzerine, Nisan 1993’te Dünya Sağlık Örgütü (WHO) veremi “küresel bir acil durum” ilan ederek, “yayılışını engellemek için acilen harekete geçilmezse, hastalığın gelecek 10 yıl içinde 30 milyondan fazla can alacağını” bildirdi. Bu, WHO tarihinde bu türden ilk bildiriydi.
O zamandan beri, hiçbir “acil müdahale” hastalığın yayılışını frenleyemedi. Aslında durum daha da kötüleşti. Yakın bir zaman önce WHO, 1995’in veremden en fazla kişinin öldüğü yıl olduğunu bildirdi. Ayrıca WHO, gelecek 50 yılda yarım milyar kadar insanın vereme yakalanabileceği konusunda uyarıda bulundu. Çoğunlukla tedavi edilemeyen, ilaca dirençli veremin kurbanı olacak insanlar giderek artacak.
Neden Ölümcül Bir Dönüş?
Bir neden, son 20 yılda dünyanın birçok yerinde verem kontrol programlarının aksaması veya kalkmasıdır. Bu, hastalığa yakalanmış kişilerin teşhis ve tedavisinde gecikmelere yol açtı. Bunun sonucu olarak ölümler ve hastalığın yayılma hızı arttı.
Veremin tekrar ortaya çıkmasının başka bir nedeni, gelişmekte olan ülkelerin kalabalık kentlerinde, özellikle de megakentlerinde yetersiz beslenen yoksul insanların sayısının artmasıdır. Verem yalnızca yoksul nüfus arasında görülmüyorsa da—herkes vereme yakalanabilir—sağlıksız ve kalabalık yaşam ortamları hastalığın bulaşmasını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bu koşullar, insanların bağışıklık sisteminin hastalığa direnç gösteremeyecek kadar zayıflaması olasılığını da artırır.
HIV ve Verem—Çifte Felaket
Veremin, AIDS virüsü HIV’le ölümcül bir ortaklık kurması büyük bir sorun yaratmıştır. 1995 yılında, AIDS ile ilişkili nedenlerden ölen tahminen bir milyon kişinin muhtemelen üçte biri veremden öldü. Bunun nedeni, HIV’in vücudun vereme karşı direncini zayıflatmasıdır.
Çoğu insanda, tüberküloz enfeksiyonu hastalığa neden olacak noktaya kadar ilerlemez. Neden? Çünkü tüberküloz basilleri makrofaj diye adlandırılan hücreler içinde tutulur. Burada, kişinin bağışıklık sistemi, özellikle T lenfositler ya da T hücreleri tarafından hapsedilir.
Tüberküloz basilleri, kapakları sıkıca kapatılmış sepetlerde tutulan kobra yılanları gibidirler. Makrofajlar sepet, T hücreleri de sepetin kapağı gibidir. Fakat AIDS virüsü ortaya çıktığında, sepete vurarak kapağı açar. Böylece basiller dışarı çıkar, artık vücudun herhangi bir organına zarar vermek üzere serbesttirler.
Bu nedenle, AIDS hastalarında aktif veremin gelişme olasılığı, bağışıklık sistemi iyi durumda olan kişilere göre çok daha fazladır. İskoçya’da bir verem uzmanı, “HIV virüsü taşıyan kişiler inanılmaz derecede hassastırlar,” diyor. “Londra’daki bir klinikte iki HIV hastası koridorda otururken, sedyeyle oradan geçirilen bir verem hastasından hastalığı kaptılar.”
Bu nedenle, AIDS, verem salgınını körüklemektedir. Bir tahmine göre, 2000 yılına kadar AIDS salgını 1,4 milyon verem vakasına yol açacak, ki bu başka türlü meydana gelmeyecek bir durumdur. Veremin artmasında önemli bir etken, AIDS mağdurlarının sadece hastalığa karşı çok duyarlı olmaları değil, aynı zamanda veremi AIDS’li olmayan kişiler de dahil, başka insanlara bulaştırabilmeleridir.
İlaca Dirençli Verem
Veremle savaşı zorlaştıran son bir etken, veremin ilaca dirençli türlerinin ortaya çıkmasıdır. Bu güçlü türler, tıpkı antibiyotiklerden önceki dönemde olduğu gibi, hastalığı tedavi edilemez duruma getiriyorlar.
İlginçtir ki, ilaca dirençli veremin başlıca nedeni, verem ilaçlarının etkili şekilde uygulanmamasıdır. Verem tedavisinin etkili olması için en az 6 ay sürmesi gerekir ve bu, hastaların dört ilacı şaşmaz bir düzenlilikle almalarını gerektirir. Hasta günde bir düzine kadar ilaç yutmak zorunda kalabilir. Hastalar ilaçları düzenli olarak almazlarsa veya tedaviyi tamamlamazlarsa, tedavi edilmesi zor ya da imkânsız verem türleri gelişir. Öyle ki bazı türler standart verem ilaçlarının yedisine birden dirençlidir.
İlaca dirençli verem hastalarını tedavi etmek, sadece zor değil, pahalıdır da. Maliyeti, diğer verem hastalarının tedavi maliyetinin yaklaşık 100 katı fazla olabilir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletlerinde ilaca dirençli bir hastanın tedavi masrafı 250.000 doları aşabilir!
WHO, tüm dünyada yaklaşık 100 milyon insanın, veremin ilaca dirençli türleriyle enfekte olabileceğini tahmin ediyor; bunların bazıları bilinen verem ilaçlarının hiçbiriyle tedavi edilemez. Bu ölümcül türler, genel olarak görülen türler kadar bulaşıcıdır.
Önlem ve Tedavi
Bu küresel acil duruma çözüm bulmak için ne yapılıyor? Hastalığı kontrol altına almanın en iyi yolu, hastalığı erken evrede teşhis ve tedavi etmektir. Bu hem hasta olanlara yardım edilmesini sağlar hem de hastalığın başkalarına bulaşmasını önler.
Verem tedavi edilmeden kendi haline bırakılırsa, kurbanlarının yarısından fazlasını öldürür. Oysa uygun şekilde tedavi edildiğinde, eğer nedeni ilaca dirençli bir tür değilse, hemen hemen her hasta iyileştirilebilir.
Gördüğümüz gibi, etkili tedavi, hastaların belirtilen süre boyunca ilaç almaya devam etmelerini gerektiriyor. Ama çoğunlukla bunu yapmıyorlar. Neden? Çünkü, öksürük, ateş ve diğer belirtiler genellikle tedavinin başlamasından birkaç hafta sonra ortadan kalkıyor. Bu nedenle, birçok hasta iyileştiği sonucuna varıp ilaçlarını almayı bırakıyor.
Bu sorunu çözmek için, WHO, doğrudan gözlem altında kısa süreli tedavi anlamına gelen DOTS (directly observed treatment, short-course) programını sunuyor. Adından da anlaşılabileceği gibi, bu programda sağlık görevlileri hastaların, ilaçların her bir dozunu aldığından emin olmak üzere, en azından tedavinin ilk iki ayı boyunca onları gözlem altında tutarlar. Ancak bunu yapmak her zaman kolay değildir, çünkü veremli hastaların birçoğu toplumun marjinal kesimlerindendir. Ancak yaşamları çoğunlukla kargaşa ve sorunlarla dolu olduğundan bazılarının evi bile yoktur—bu insanların ilaçlarını içip içmediklerini düzenli olarak gözlemek gibi zor bir işin üstesinden gelmek hiç kolay olmayabilir.
Öyleyse insanlığın başındaki bu belanın sonunda yok edileceğine ilişkin bir ümit var mı?
[Sayfa 5’teki çerçeve]
Verem Bilgi Bülteni
Tanımı: Verem, genellikle akciğerleri hedef alan ve verdiği zararı giderek artıran bir hastalıktır, fakat vücudun başka organlarına, özellikle beyin, böbrekler ve kemiklere de yayılabilir.
Belirtileri: Akciğer tüberkülozu öksürüğe, kilo kaybına, iştahsızlığa, geceleri aşırı terlemelere, halsizliğe, nefes darlığına ve göğüs ağrısına neden olabilir.
Teşhisi: Tüberkülin deri testi kişinin basille temas edip etmediğini gösterebilir. Akciğer filmi, akciğerlerde, aktif bir tüberküloz enfeksiyonunun işareti olabilecek bir tahribatı açığa çıkarabilir. Hastanın balgamının laboratuvarda incelenmesi, tüberküloz basillerini saptamak bakımından en güvenilir yoldur.
Kimler kontrol edilmeli?: Verem belirtileri olanlar ve bir verem hastasıyla— özellikle iyi havalandırılmamış odalarda—birçok kere yakın teması olanlar.
Aşılama: BCG olarak bilinen tek bir aşısı vardır. Çocuklarda ciddi bir veremi önler, fakat ergenlik dönemindekiler ve yetişkinler üzerinde pek etkisi yoktur. Aşı en fazla 15 yıl kadar korunma sağlar. BCG sadece enfekte olmamış kişileri korur; enfekte olmuş kişilere bir yarar sağlamaz.
[Sayfa 6’daki çerçeve]
Verem ve Moda
Belki garip gelecektir ama, 19. yüzyılda bu hastalığa romantik anlamlar yüklenmişti; çünkü insanlar bu hastalığın belirtilerinin duyarlılığı ve sanatsal eğilimleri artırdığına inanıyorlardı.
Fransız oyun yazarı ve romancı Alexandre Dumas, Mémoires adlı otobiyografisinde 1820’lerin başlarıyla ilgili olarak şunları yazdı: “Göğüs şikâyetleri çekmek çok modaydı; özellikle şairler başta olmak üzere herkes veremliydi; otuz yaşına gelmeden ölmek toplumsal bakımdan modaya uygun görülüyordu.”
İngiliz şair Lord Byron’ın şunu söylediği bildirilir: “Veremden ölmek isterim . . . . çünkü bütün hanımlar ‘şu zavallı Byron’a bakın, ölüyken ne kadar çekici görünüyor!’ derler.”
Anlaşıldığı kadarıyla veremden ölen Amerikalı yazar Henry David Thoreau şöyle yazdı: “Çöküntü ve hastalık çoğunlukla güzeldir . . . . veremin hummalı parlaklığı gibi.”
The Journal of the American Medical Association dergisinde çıkan bir makale bu verem hayranlığı konusunda şu yorumu yaptı: “Vereme duyulan bu çelişkili sevgi, modadaki zevklere yansıdı; kadınlar soluk, cılız bir görünüme sahip olmak için uğraştılar, soluk renklerle makyaj yaptılar ve ince, muslin elbiseleri tercih ettiler; bu günümüzde anoreksiya nervoza hastası gibi görünen modellerin yaratmak istediği etkiye çok benziyor.”
[Sayfa 7’deki çerçeve]
Vereme Yakalanmak Kolay mı?
WHO Küresel Verem Programının direktörü Dr. Arata Kochi “Tüberküloz bakterilerinden kaçıp saklanılabilecek hiçbir yer yoktur,” diye uyarıyor. “Herkes, öksürük veya aksırıkla havaya bırakılmış bir verem mikrobunu solunum yoluyla alarak vereme yakalanabilir. Bu mikroplar havada saatlerce, hatta yıllarca asılı kalabilirler. Hepimiz tehlikedeyiz.”
Bununla birlikte, kişi verem hastası olmadan önce, iki şeyin oluşması gerekiyor. Kişi ilk önce, tüberküloz bakterileriyle enfekte olmalı. İkincisi, bu enfeksiyon hastalığa doğru ilerlemeli.
Bulaştırıcı özelliği yüksek olan bir kişiyle kısa bir temas sonucu enfekte olmak mümkün olsa da, veremin kalabalık ortamlarda yaşayan aile üyeleri arasında olduğu gibi, sürekli temaslar yoluyla bulaşma olasılığı çok daha yüksektir.
Solunum yoluyla alınan basiller akciğerde çoğalırlar. Bununla birlikte, 10 kişiden 9’unda bağışıklık sistemi enfeksiyonun yayılışını durdurur ve enfekte olmuş kişi hasta olmaz. Fakat bazen bağışıklık sistemi, HIV virüsü, diabet, kemoterapik kanser tedavisi veya diğer nedenlerle ciddi şekilde zayıflatmışsa, uyuyan basiller aktif hale gelebilirler.
[Sayfa 4’teki resim tanıtım notu]
New Jersey Tıp Fakültesi—Ulusal Tüberküloz Merkezi
[Sayfa 7’deki resim]
AIDS virüsü tarafından serbest bırakılan tüberküloz basilleri sepetlerinden salıverilen kobralar gibidirler