Nueva estrategia contra la tuberculosis

LA TUBERCULOSIS es la más antigua infección mortífera con la que lidia el hombre. Hoy todavía constituye una grave amenaza sanitaria, al grado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la compara a una bomba de tiempo. “Nos hallamos en una carrera contra reloj”, advierte un informe de la OMS sobre este mal. A menos que logremos desactivar el “explosivo”, pudiéramos enfrentarnos un día a una afección farmacorresistente “de difusión aérea y casi tan incurable como el sida”. Según la OMS, es hora de tomar conciencia de su enorme potencial destructivo. “Toda persona que respira, se halle en Wall Street o en la Gran Muralla china, debe preocuparse por este peligro.”

¿Algo exagerado? En absoluto. Imagínese la alarma que cundiría en el mundo si una infección amenazara con descontrolarse y borrar del mapa, en un solo decenio, a todos los canadienses, por citar un ejemplo. Parecerá un peligro ficticio, pero es real. La tuberculosis siega más vidas, a escala internacional, que el sida, el paludismo y las enfermedades tropicales juntos: 8.000 diarias. En la actualidad hay unos veinte millones de enfermos con tuberculosis activa, y en los próximos diez años podrían morir de este mal unos treinta millones, cifra superior a la población de Canadá (véase el recuadro “La incidencia de la tuberculosis en el mundo”, pág. 22).

Y ahora las buenas noticias

No obstante, hay esperanzas. Tras una década de ensayos, los investigadores han logrado trazar una estrategia con la que esta enfermedad podría dejar de ser una asesina que actúa a su antojo y convertirse en una criminal acorralada. El doctor Hiroshi Nakajima, ex director general de la OMS, denominó a la nueva táctica “uno de los mayores avances en la sanidad pública del decenio”. Y el doctor Arata Kochi, director del Programa Mundial contra la Tuberculosis, de la OMS, señala que el procedimiento brinda por primera vez la oportunidad de “hacer que decrezca la epidemia de tuberculosis”. ¿A qué obedece tal entusiasmo? A un método denominado DOTS.

DOTS es un acrónimo formado con las iniciales de directly observed treatment, short-course (tratamiento de corta duración bajo observación directa). Este sistema puede curar a la mayoría de los tuberculosos en un plazo de seis a ocho meses, sin un solo día de hospitalización. El éxito del método depende de cinco factores. Si falta uno solo de ellos —señala la OMS—, “se nos escapa entre los dedos” la capacidad de curarlos. ¿Cuáles son estos factores?

● 1. Actuación directa. Los casos más peligrosos de esta enfermedad son los no diagnosticados. Por ello, la OMS destaca que, en primer lugar, los agentes de salud deben dirigir sus esfuerzos a determinar qué ciudadanos padecen tuberculosis contagiosa.

● 2. Observación. El segundo factor del programa DOTS responsabiliza al sistema sanitario —en vez de al paciente— por la curación. Los agentes de salud (o voluntarios preparados, que pueden ser tenderos, profesores o ex tuberculosos) observan al enfermo para asegurarse de que tome todas las dosis de los fármacos prescritos. Estos “observadores del paciente” son de importancia crucial para el éxito del tratamiento, pues una de las principales razones por las que persiste la tuberculosis es que el afectado abandona la medicación prematuramente (véase el recuadro “¿Por qué resurge?”, pág. 22). A las pocas semanas de haber comenzado a medicarse, el paciente se siente mejor y deja las pastillas. No obstante, el tratamiento debe durar de seis a ocho meses a fin de eliminar del cuerpo los microorganismos causantes: los bacilos de Koch.

● 3. Tratamiento. Durante los seis a ocho meses que dura, los agentes de salud van siguiendo los resultados del tratamiento y llevan registro del progreso del paciente. De este modo se aseguran de que se cure totalmente y no pueda contagiar a nadie.

● 4. Corta duración. El cuarto factor es la quimioterapia de corta duración: la medicación antituberculosa en la combinación, la dosis y el tiempo precisos. El combinado de fármacos tiene la potencia necesaria para matar los bacilos.a Debe haber una dotación suficiente de medicamentos para que no se interrumpa nunca la terapia.

● 5. ! Con el signo de admiración, correspondiente al quinto factor de la estrategia (DOTS!), la OMS alude a la financiación y a las medidas sensatas. Esta organización exhorta a los sistemas sanitarios a recabar apoyo económico de diversas instituciones, sean gubernamentales o no, y lograr que el tratamiento antituberculoso forme parte del sistema de salud nacional.

En lo que respecta a financiación, el DOTS resulta atrayente para quienes elaboran las políticas presupuestarias. El Banco Mundial lo considera “una de las intervenciones más económicas en la lucha contra [...] la enfermedad”. En los países pobres, su costo total asciende, según la OMS, a unos 100 dólares por paciente. “Por lo general, esta cifra no constituye más de 10 centavos de la renta per cápita en los países en desarrollo, gasto permisible hasta en las peores condiciones económicas.” Pero su baratura no impide que reporte abundantes beneficios.

¿Cuánta eficacia tiene?

En marzo de 1997, los representantes de la OMS anunciaron que la estrategia DOTS, empleada hasta entonces de forma limitada, “está logrando estabilizar la pandemia tuberculosa por primera vez en décadas”, y que “donde se utiliza el DOTS, las tasas de curación casi se duplican”. Los programas piloto del DOTS, realizados en zonas muy afectadas por la enfermedad, indican que la estrategia funciona. Veamos algunos triunfos mencionados por la OMS.

En la India “se viene aplicando el DOTS en zonas de prueba donde viven más de 12.000.000 de habitantes. [...] Se han sanado 4 de cada 5 tuberculosos”. En Bangladesh “se recuperó el 87% [de los enfermos]” en un programa piloto que abarcó a un millón de personas. El método “cura a 9 de cada 10 pacientes infecciosos” en una isla de Indonesia. En China, los programas piloto “tuvieron un éxito arrollador”, con una tasa de curación del 94%. “Más del 80% [de los tuberculosos] son tratados eficazmente” en una ciudad de Sudáfrica. Recientemente, el DOTS se empleó con magníficos resultados en la ciudad de Nueva York.

Según el doctor Kochi, los hallazgos de las pruebas de campo realizadas en decenas de países indican que la estrategia “puede utilizarse en todo lugar con tasas de curación que superan el 85%”.

Progreso, aunque lento

Al disponerse de un tratamiento que, de forma sencilla y económica, prácticamente puede derrotar a una de las enfermedades infecciosas más mortíferas, cabría esperar una aceptación masiva del DOTS. “Sin embargo —señala una autoridad de la OMS—, solo un número muy bajo de países ha adoptado esta estrategia antituberculosa, que es muy barata y de probada eficacia.” En efecto, a comienzos de 1996 solo la empleaban 34 países a nivel nacional.

No obstante, hay progreso. Antes de 1993, año en que la OMS declaró el estado de emergencia mundial contra la tuberculosis, solo recibía el DOTS 1 de cada 50 pacientes. Hoy es 1 de cada 10. Se informa que en 1998 utilizaron la estrategia unos 96 países. Si respaldaran el DOTS más naciones, el número anual de casos de tuberculosis ‘se reduciría a la mitad en solo un decenio’. El doctor Kochi concluye: “Tenemos un programa sanitario de eficacia comprobada, y solo es preciso usarlo de forma más extensa”.

Dado que se dispone del conocimiento y las armas que permiten combatir eficazmente la tuberculosis, solo falta ‘quien se encargue de que los medicamentos se utilicen a escala mundial’. No es de extrañar que, en una publicación dirigida a los médicos y agentes de salud del mundo entero, la OMS pregunte: “¿A qué esperamos?”.

[Nota]

[Comentarios de la página 21]

Cada segundo, la tuberculosis infecta a una persona en el mundo

‘Millones de personas mueren mientras se quedan en los anaqueles los medicamentos que podrían salvarlas.’—Doctor Arata Kochi.

[Comentario de la página 23]

“La estrategia DOTS constituirá el mayor avance en la sanidad pública de este decenio.” (Comunicado de prensa de la OMS.)

[Recuadros de la página 22]

¿Por qué RESURGE?

Aunque el remedio se descubrió hace más de cuatro décadas, la tuberculosis se ha cobrado desde entonces más de ciento veinte millones de vidas, a las que se sumarán este año otros tres millones. Si este mal tiene cura, ¿por qué muere aún tanta gente? Por tres razones principales: negligencia, VIH/sida y tuberculosis polifarmacorresistente.

Negligencia. La atención de los ciudadanos del mundo entero se centra en enfermedades infecciosas como el sida y el Ebola. Pero pocos saben que por cada víctima mortal del Ebola hubo 12.000 de tuberculosis. De hecho, este mal es tan común en los países en desarrollo que se considera un aspecto más de la dura realidad. Al mismo tiempo, las naciones ricas permiten su diseminación mientras los remedios eficaces se quedan en los anaqueles. Esta negligencia internacional ha sido un mortífero error. Al tiempo que disminuía la preocupación mundial, aumentaba el poder de los bacilos de Koch, que ahora atacan a un número de personas y países sin precedentes históricos.

VIH/sida. La tuberculosis es aliada habitual del VIH y el sida. Los infectados con el VIH —virus que reduce las defensas inmunológicas— son treinta veces más propensos a padecer tuberculosis. No es de extrañar que la actual pandemia del VIH haya conllevado un aumento en la cantidad de tuberculosos. Se calcula que 266.000 seropositivos murieron de tuberculosis en 1997. “Son hombres y mujeres —señala Peter Piot, director del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA— que no se beneficiaron de las económicas medicinas que necesitaban para curarse de la tuberculosis.”

Tuberculosis polifarmacorresistente. Los “supermicrobios” inmunes al arsenal antibiótico del hombre no solo protagonizan muchas obras de ciencia ficción; en el caso de la tuberculosis se están volviendo rápidamente realidad. Puede que ya haya más de cincuenta millones de infectados con tuberculosis polifarmacorresistente (es decir, resistente a muchos medicamentos). El enfermo que deja la medicación al cabo de unas semanas —por sentirse mejor, por habérsele acabado los fármacos o por el estigma social de la afección—, no mata a todos los bacilos que alberga en su cuerpo. Por ejemplo, 2 de cada 3 pacientes de un país asiático abandonan el tratamiento prematuramente. Si recaen, pudiera resultarles más difícil combatir la enfermedad, pues el contraataque de los bacilos sobrevivientes logra vencer a todo tipo de fármaco antituberculoso. Así pues, el paciente termina con un tipo de mal incurable, tanto para él como para las personas a quienes infecte. Y una vez liberado el mortífero genio polifarmacorresistente, afrontamos una inquietante pregunta: ¿Logrará el hombre volver a meterlo en la botella?

[Recuadro]

La incidencia de la tuberculosis en el mundo

Cada año, la epidemia tuberculosa crece en número de enfermos, extensión, costo y mortalidad. Los informes recopilados por la Organización Mundial de la Salud trazan la diseminación de esta asesina silenciosa. Veamos algunos ejemplos: “Paquistán va perdiendo en la lucha contra la tuberculosis”. “La tuberculosis ha regresado con ímpetu a Tailandia.” “La tuberculosis figura hoy entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad en Brasil.” “La tuberculosis mantiene un dominio férreo sobre el pueblo de México.” “Se dispara la incidencia de la tuberculosis” en Rusia. “La tuberculosis cunde por [Etiopía].” “Sudáfrica tiene una de las tasas de incidencia de tuberculosis más altas del mundo.”

Aunque el 95% de los pacientes viven en los países más pobres, el ataque también se recrudece en las naciones prósperas. A comienzos de los noventa se registró un alza súbita en los casos informados en Estados Unidos. La periodista norteamericana Valery Gartseff comenta que este mal “vuelve a inquietar a los estadounidenses”. Así mismo, el doctor Jaap Broekmans, director de la Real Asociación Antituberculosa de los Países Bajos, dijo recientemente que la epidemia había “comenzado a agravarse en Europa oriental y en algunas zonas de Europa occidental”. No es de extrañar que la revista Science del 22 de agosto de 1997 señalara que “sigue siendo una gran amenaza para la salud”.

[Recuadro de la página 24]

Descubren los planos de la tuberculosis

En fecha reciente, los investigadores han logrado realizar la cartografía genética completa del bacilo de Koch. Esta proeza inaugura “una nueva etapa en la lucha contra uno de los predadores más destructivos a los que se enfrenta el hombre”, señala el doctor Douglas Young, de la Facultad de Medicina del Colegio Imperial de Londres. La Organización Mundial de la Salud indica que este descubrimiento “podría resultar utilísimo en las investigaciones futuras sobre medicinas y vacunas antituberculosas” (The TB Treatment Observer, 15 de septiembre de 1998).

[Ilustraciones de la página 23]

La combinación de estos medicamentos puede matar a los bacilos de la tuberculosis

[Reconocimientos]

Foto proporcionada por la OMS (Ginebra)

Foto: OMS/Thierry Falise

[Ilustraciones de la página 24]

Curar a un tuberculoso solo cuesta 100 dólares

[Reconocimientos]

Foto: OMS⁄Thierry Falise

Foto proporcionada por la OMS (Ginebra)

[Reconocimientos de la página 21]

Foto: OMS/Thierry Falise

Foto proporcionada por la OMS (Ginebra)

Foto: OMS/Thierry Falise