I medici riconsiderano la chirurgia senza sangue

JANET, una canadese, spiegò al figlio perché aveva l’AIDS. Aveva contratto la malattia dal marito prima che morisse. A sua volta il marito, emofilico, probabilmente aveva preso l’AIDS da una frazione di sangue. Incubi come questo sono solo uno dei fattori che hanno indotto la comunità medica a riconsiderare la consuetudine di somministrare trasfusioni di sangue. Proprio quest’anno il New York Times titolava: “La chirurgia ‘senza sangue’ riscuote nuovi consensi”.

Diversi convegni di medici hanno dato risalto al crescente interesse per la chirurgia senza sangue. L’anno scorso ne sono stati tenuti due negli Stati Uniti (a Boston e Atlanta), uno in Canada (a Winnipeg) e uno in Lettonia (a Riga), che era un convegno internazionale per l’Europa orientale.

Dopo oltre 50 anni di trasfusioni di sangue, perché più di 1.400 professionisti di 12 paesi hanno partecipato a questi quattro convegni in cui la chirurgia senza sangue è stata proclamata “la via del futuro”, come titolava un giornale? Cosa hanno messo in risalto questi convegni in quanto a nuovi farmaci, attrezzature e tecniche che possono influire sulle terapie disponibili per la vostra famiglia?

Perché la ricerca di alternative?

Un motivo di primaria importanza è l’impossibilità di salvaguardare le riserve di sangue. Per esempio il Globe and Mail di Toronto del 31 gennaio 1998, a proposito della “tragedia del sangue infetto” verificatasi in Canada negli anni ’80, osserva: “L’epatite C è una malattia del fegato potenzialmente debilitante per cui non ci sono cure. . . . Forse ben 60.000 canadesi sono stati infettati dal virus tramite sangue infetto, il che significa che ben 12.000 potrebbero morire per aver contratto l’epatite dal sangue”.

Per quanto i nuovi metodi di screening abbiano notevolmente ridotto il rischio, il giudice Horace Krever ha detto al convegno tenuto a Winnipeg: “La riserva di sangue del Canada non è mai stata sicura al cento per cento e non potrà esserlo mai. L’uso del sangue comporta inevitabilmente dei rischi”. E i rischi di trasmettere una malattia o di causare una grave reazione aumentano con ogni ulteriore unità di sangue trasfuso.

A Riga il dott. Jean-Marc Debue, della Clinique des Maussins di Parigi, ha concluso: “Noi medici abbiamo dovuto rivedere il nostro consueto approccio terapeutico. . . . La trasfusione di sangue ha prolungato la vita a molti pazienti, ma ha anche avvelenato la vita ad altri trasmettendo loro una malattia incurabile”.

I metodi di screening per rilevare eventuali contaminanti nel sangue in genere non stanno al passo con le nuove malattie e quindi non possono proteggere da esse. Per esempio il dott. Paul Gully, di Ottawa (Ontario, Canada), ha osservato: “L’epatite G è un virus a RNA descritto di recente; c’è stata la trasmissione tramite trasfusione, ma non si conosce il rischio attuale”.

Di un altro pericolo parlava uno speciale supplemento medico della rivista Time: “Le trasfusioni possono deprimere il sistema immunitario, . . . lasciando il malato soggetto a infezioni, guarigione più lenta e tempi di ricupero più lunghi”.

Un altro fattore è il risparmio economico. Negli Stati Uniti, secondo la rivista Time, ogni trasfusione di sangue può costare 500 dollari. E in alcuni luoghi le riserve di sangue si assottigliano perché ci sono meno donatori.

Un ulteriore risparmio per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici senza sangue deriva da minori probabilità di infezioni e da degenze ospedaliere più brevi. A Winnipeg Durhane Wong-Rieger, dell’Associazione canadese per la lotta contro l’emofilia, parlando della chirurgia senza sangue ha detto: “Riteniamo che sia indispensabile. Fa risparmiare sui costi e migliorerebbe decisamente la salute dei pazienti”.

C’è inoltre una crescente richiesta di interventi chirurgici senza sangue da parte di un maggior numero di malati. Il dott. David Rosencrantz, dei Legacy Portland Hospitals (Oregon, USA), ha detto che inizialmente “il 100% di coloro che venivano da noi lo facevano per motivi religiosi”. Adesso almeno il 15 per cento preferisce metodiche alternative alle trasfusioni di sangue, ma non a motivo di una coscienza religiosa.

Varietà di opinioni

Ai quattro convegni tutti sono stati d’accordo su un punto importante: che usare il proprio sangue è molto più sicuro che usare il sangue donato da altri. Per questo alcuni raccomandano di conservare il proprio sangue prima di un’operazione. Molti, però, hanno osservato che nelle emergenze non c’è tempo di conservare il sangue. Inoltre i testimoni di Geova rifiutano per motivi religiosi l’uso di sangue conservato.a

Il dott. Bruce Leone, della Duke University (Carolina del Nord, USA), ha detto al convegno tenuto in Canada: “La donazione preoperatoria [del proprio sangue] è costosa, richiede molto lavoro, non elimina la più comune causa di morbilità dovuta a trasfusione, [cioè l’errore umano] e richiede parecchio tempo prima dell’intervento”.

Molti medici auspicano che si continui a produrre medicinali e a creare tecniche che riducono drasticamente l’uso di sangue trasfuso. Sostengono che si dovrebbe ricorrere alla trasfusione di sangue solo in situazioni d’emergenza. Altri sostanzialmente evitano del tutto di ricorrere alle trasfusioni di sangue. Fanno notare che operazioni estremamente difficili — artroprotesi d’anca, complessi interventi di neurochirurgia, operazioni a cuore aperto su neonati e adulti — sono state eseguite senza trasfusione e il paziente ha avuto una rapida guarigione.

Attualmente ci sono oltre 100 ospedali in cui si opera senza sangue, più di 70 dei quali si trovano negli Stati Uniti. In tutto il mondo ci sono oltre 88.000 medici che cooperano con i pazienti che non vogliono il sangue.

Nuove tecniche

Al convegno di Atlanta un oratore dopo l’altro ha ammesso di aver sviluppato per la prima volta una tecnica particolare curando i testimoni di Geova.b Molti hanno espresso gli stessi sentimenti del dott. James Schick, del Centro Medico Regionale di Encino-Tarzana, a Los Angeles, il quale ha osservato che grazie alle nuove metodiche impiegate con bambini prematuri di testimoni di Geova, adesso con i suoi piccoli pazienti usa meno del 50 per cento di sangue. Naturalmente queste nuove metodiche si sono dimostrate preziose anche con gli adulti.

Il dott. Jean-François Hardy, dell’Istituto di Cardiologia di Montreal, ha osservato: “Non si può arrivare alla chirurgia senza sangue con un singolo intervento terapeutico . . . Piuttosto questo obiettivo si può raggiungere solo con la combinazione di varie metodiche”.

Alcune delle nuove metodiche sono (1) la preparazione preoperatoria, (2) la prevenzione di emorragie durante l’intervento e (3) la terapia postoperatoria. Ovviamente su tutti gli interventi chirurgici influisce enormemente il fattore tempo, vale a dire se c’è il tempo di preparare il paziente per l’operazione o se si deve eseguire un intervento d’emergenza.

L’approccio ideale alla chirurgia senza sangue è la terapia preoperatoria che migliora i valori ematici e la salute generale del paziente. Questa include la somministrazione di potenti integratori del ferro e di vitamine, come pure, se è il caso, di dosi di eritropoietina sintetica, sostanza che stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi più in fretta. La tecnologia che permette la microanalisi consente di prelevare meno sangue per i test eppure ottenere migliori risultati dai prelievi fatti. Questo è indispensabile per i bambini prematuri e per i pazienti più grandi che hanno perso molto sangue.

Pure utili sono gli espansori plasmatici, fluidi somministrati per via endovenosa che aumentano il volume del sangue. In alcune strutture viene usata anche la camera iperbarica per sopperire al bisogno di ossigeno del paziente che ha perso molto sangue. Ad Atlanta il dott. Robert Bartlett ha spiegato che la camera iperbarica è uno strumento potente, ma va usato con cautela perché l’ossigeno in dosi massicce è tossico.

Per quanto riguarda la prevenzione di emorragie durante l’operazione c’è tutta una serie di tecniche e strumenti nuovi. Questi permettono di ridurre al minimo la perdita di sangue; sono meno invasivi, poiché riducono al minimo la perdita di sangue e il trauma; oppure consentono di raccogliere immediatamente e riusare il sangue del paziente stesso che sarebbe andato perso durante l’intervento. Prendiamo in esame solo alcune delle nuove tecniche.

◼ Il termocauterio arresta l’emorragia grazie al calore.

◼ L’elettrocauterio ad argon aiuta a fermare l’emorragia durante l’intervento.

◼ Il bisturi a ultrasuoni sfrutta le vibrazioni e l’attrito per incidere e al tempo stesso far coagulare il sangue.

◼ Durante certi tipi di interventi spesso si usano farmaci come l’acido tranexamico e la desmopressina per facilitare la coagulazione del sangue e ridurre l’emorragia.

◼ L’anestesia ipotensiva riduce la perdita di sangue abbassando la pressione sanguigna.

Pure significativa è la disponibilità di macchine sempre migliori per il ricupero intraoperatorio del sangue. Durante l’operazione queste ricuperano e riusano immediatamente il sangue del paziente stesso, senza che debba essere conservato.c Le macchine più nuove, pur rimanendo collegate al paziente, possono persino separare i componenti del sangue e riutilizzare quelli necessari.

Dopo il convegno di Riga, essendo venuti a sapere del bisogno della Lettonia, i testimoni di Geova della Svezia hanno donato alla Lettonia due “cell saver”. L’arrivo del primo e i benefìci della chirurgia senza sangue hanno suscitato tanto entusiasmo in Lettonia che ne ha parlato la televisione nazionale.

La terapia postoperatoria include molte delle stesse diete antianemiche usate nella preparazione preoperatoria. Tuttavia dopo l’operazione spesso è più facile curare i pazienti non trasfusi di quelli trasfusi. Perché?

Risultati sorprendenti

I chirurghi hanno riscontrato che anche se le tecniche che eliminano l’uso del sangue spesso richiedono più lavoro prima e durante l’intervento, sono più vantaggiose per i pazienti perché accelerano i tempi di ricupero postoperatorio. Non ci sono le complicazioni che spesso accompagnano le trasfusioni. È stato documentato che i pazienti che non hanno ricevuto sangue hanno degenze più brevi.

Il dott. Todd Rosengart, del New York Hospital-Cornell University Medical Center, ha notato che gli otto passi della metodica da loro seguita per la conservazione del sangue hanno permesso di eseguire con fiducia complessi interventi a cuore aperto. Il dott. Manuel Estioko, del Good Samaritan Hospital di Los Angeles, ha parlato della loro “vasta esperienza con centinaia di operazioni a cuore aperto senza sangue”. Il dott. S. Subramanian ha parlato degli ottimi risultati avuti con operazioni a cuore aperto senza sangue eseguite su bambini nell’Ospedale Infantile di Miami.

Gli interventi di chirurgia ortopedica, specie l’artroprotesi d’anca, presentano seri problemi. Eppure il dott. Olle Hägg, dell’Ospedale di Uddevalla, in Svezia, ha riferito a Riga che unendo “tecnica chirurgica e precisione” sono stati in grado di ridurre notevolmente la perdita di sangue nei pazienti testimoni di Geova. In effetti Richard R. R. H. Coombs, dell’Imperial College School of Medicine di Londra, ha detto che “il 99,9 per cento di tutti gli interventi di chirurgia ortopedica si può fare senza . . . trasfusioni di sangue”.

Il futuro

Il numero di ospedali e medici che usano metodi senza sangue continua ad aumentare. E i convegni in cui si scambiano queste informazioni sono stati estremamente utili, dato che i medici vengono a sapere di alternative che sono state provate con successo e sono seguite regolarmente.

Il dott. Richard Nalick, della facoltà di medicina dell’Università della California meridionale, ha detto: “C’è un numero sempre maggiore di persone che desidera cure mediche e interventi chirurgici senza sangue . . . La medicina e la chirurgia senza sangue sono metodi d’avanguardia e non vanno confuse con una ‘terapia alternativa’ meno efficace”.

Poiché i problemi legati alle trasfusioni di sangue rimangono e la richiesta di terapie alternative da parte del pubblico aumenta, il futuro della chirurgia senza sangue sembra luminoso.

[Note in calce]

[Immagine alle pagine 20 e 21]

Sempre più medici rispettano i desideri dei pazienti riguardo alla chirurgia senza sangue