Har lægerne fået misvisende juridisk vejledning?
SÅ KOM dr. jur. et phil. Alf Ross, jurist og moralfilosof, og indtil 1969 professor ved Københavns universitet, med en artikel i Ugeskrift for læger af 26. marts 1979, under titlen Livets hellighed contra individets autonomi, og den satte adskillige brikker på plads. Både læger, jurister og Jehovas vidner må anse den for et stort skridt hen ad vejen mod det samarbejde al fornuft taler for. Dr. Ross er af den mening
— at problematikken trænger til bedre bearbejdning,
— at den hidtidige juridiske vejledning er angribelig, og
— at lægerne bør vise respekt for deres patienters tro.
Læger befatter sig ikke med retsvidenskab som sådan, det har man juristerne til, men de taler om lægeetik, det vil sige hvad der må anses for god og forsvarlig lægepraksis. Men da lægeetikken vel ikke med rette kan bevæge sig uden for lovens rammer, må der først tales jura, og det passer vidnerne godt, fordi det juridisk-lægeetiske forekommer dem at være den største hindring for det samarbejde de gerne vil have i stand. Herom siger dr. Ross:
„Den information, der af juristerne er givet lægerne med hensyn til, hvad der er gældende ret i de omhandlede situationer, går i hovedsagen ud på følgende:
Lægen har ingen ret til mod en patients informerede vægring at påtvinge ham hverken operation, blodtransfusion eller andet lignende legemligt indgreb. Gør han det, vil han være strafbar efter straffelovens § 260 om ulovlig tvang, derimod ikke efter reglerne i §§ 243-44 om legemskrænkelse. Dette gælder også selv i tilfælde af, at situationen er så alvorlig, at det må‵ forudses, at patienten, om han ikke opereres, vil lide en sikker og pinefuld død. Kan han ikke udskrives, må hospitalet simpelt hen lade ham ligge og dø.
Hvis derimod patienten først er kommet på operationsbordet og det under operationens forløb viser sig, at blodtransfusion er vitalt indiceret, må det være lægens pligt at gøre hvad han kan for at redde livet, herunder også at give blodtransfusion. Dette gælder uanset patientens forud klart tilkendegivne vægring herimod, og uanset at kirurgen forud måtte have lovet patienten, at blodtilførsel ikke ville finde sted. Undlader kirurgen at foretage den fornødne transfusion, vil han være strafbar efter straffelovens § 253 om den, der undlader efter evne at hjælpe nogen, der er i øjensynlig livsfare, . . .
Hvad kan der indvendes mod denne retsbelæring?
Først og fremmest at den udtaler sig om noget, der (endnu) ikke findes. Så længe der ikke er lovgivet konkret om disse spørgsmål, eller så længe domstolene ikke gennem afgørelser i konkrete sager har fastlagt, hvad der skal gælde, er dansk ret på disse punkter endnu uafklaret. Hvad jurister har udtalt herom, kan derfor ikke forstås som konstaterende udsagn om kendsgerninger, men må opfattes enten som gisninger om, hvorledes domstolene i givet fald vil dømme, eller som vurderende udtalelser om, hvilken stilling domstolene burde tage i disse spørgsmål.
Det der kan siges som saglig information er, at vi her står over for en endnu uløst konflikt mellem to fundamentale hensyn, der hver for sig har rod i vurderinger, der har hjemmel i vor retskultur. Det ene er respekten for et menneskes liv som et gode, der betinger alle andre og derfor må have krav på fortrinsvis, absolut retsbeskyttelse. Det andet er respekten for individets moralske autonomi og selvstyre af eget liv, der gør uhjemlede indgreb i denne sfære til strafbar integritetskrænkelse, ulovlig tvang. Det første af disse hensyn har givet sig udtryk i straffelovens § 253 om hjælpepligten, det andet i straffelovens § 260 om individets integritet. Spørgsmålet er, hvilket af principperne der skal have forrang i tilfælde af kollision. Dette spørgsmål er, som sagt, ikke afgjort i gældende dansk ret, og man tvinges derfor, ved bedømmelsen af de lægeetiske spørgsmål, til at arbejde ud fra to afvigende hypoteser om, hvad der vil blive anset for gældende ret, når spørgsmålet engang finder sin autoritative afgørelse.
Retslærde og andre jurister har som sagt ingen myndighed til autoritært at fastslå, hvad der skal gælde som ret, når spørgsmålet ikke er afgjort hverken ved lov eller dom. Denne kompetencebegrænsning gælder også sundhedsstyrelsen som administrativt organ. Det påhviler ganske vist efter lægelovens § 17 sundhedsstyrelsen at påse, at lægerne i deres gerning holder sig lovgivningen efterrettelig, jf. lov om Sundhedsvæsenets centralstyrelse § 4, men heri ligger ingen bemyndigelse til autoritativ retsfastsættelse ved lovfortolkning. Det må derfor undre, at sundhedsstyrelsen ikke, som det ellers er almindeligt når administrative organer udtaler sig om lovfortolkning, har tilføjet, at det sagte gælder som styrelsens opfattelse, men at spørgsmålenes endelige besvarelse henhører under domstolene . . .
Min anden indvending mod retsbelæringen går ud på, at den synes inkonsekvent. Så længe patienten ikke er kommet på operationsbordet, anerkender man forbeholdsløst autonomiens forrang fremfor livets beskyttelse. Man viger ikke tilbage for den konsekvens, at lægen må lade den modvillige patient dø . . . Hvorfor skal det samme ikke gælde også under operationen? Man fristes også til at spørge: Hvorledes er patienten egentlig havnet på operationsbordet? Når der bortses fra tilfælde, hvor patienten er indbragt bevidstløs, og fra de meget sjældne tilfælde i hvilke et Jehovas Vidne har frafaldet sin vægring mod blodtransfusion, må forholdet være det, at patienten kun har givet betinget samtykke til operationen, nemlig betinget af at transfusion ikke finder sted. Måske har lægen ved ’takt og diplomati’, løfter der ikke tilsigtes holdt og lignende manipulationer, søgt at tilsløre forholdet for patienten, og muligvis også for sig selv. Men realiteten er, at et Jehovas Vidne, der ikke har frafaldet sin vægring, kun har givet et betinget samtykke til operationen. Må konsekvensen ikke være, at operationen er ulovlig og lægen strafbar efter § 260, hvis betingelsen ikke opfyldes?“
I sin artikel går dr. Ross videre og beskriver først hvad følgen må anses at blive hvis retsvæsenet skulle komme til det resultat at straffelovens § 253, altså pligten til at hjælpe den der er i livsfare, bør have forrang fremfor § 260, altså pligten til at respektere patientens selvbestemmelsesret. Resultatet ville da blive at lægen under en operation var berettiget til at give blod, hvis det blev anset for nødvendigt for at redde patientens liv. Hvis patienten insisterer på ikke at ville have blod, må lægen kunne afslå at foretage operationen, men lægen kan selvfølgelig søge andre helbredelsesmetoder. Her kan man tilføje at det er i denne juridiske situation de fleste læger tror at de befinder sig i dag.
Hvis retsvæsenet skulle komme til det resultat at § 260, altså pligten til at respektere patientens ret til blandt andet at bestemme om han vil have blod, bør have fortrin fremfor § 253, altså pligten til at hjælpe den som er i livsfare, må resultatet blive at lægen må afholde sig fra at give blod selv om han mener at det er ensbetydende med patientens død. I så fald vil lægen naturligvis ikke kunne henvise til nogen lov som undskyldning for ikke at ville operere på den foreskrevne betingelse.
Videre siges det i artiklen:
„Hvis derfor det må antages, at en operation, selv uden mulighed for blodtransfusion men under udnyttelse af anden brugelig teknik, vil give en rimelig overlevelseschance, der må vurderes som værd at satse på fremfor at overlade patienten til en pinefuld og sikker død, synes det af lægens almindelige pligt til at hjælpe bedst muligt efter evne at måtte følge, at han ikke er berettiget til at afvise patienten, men må anses for pligtig til at gøre, hvad der under de givne forudsætninger er den bedste mulighed: at operere vel vidende at blodtransfusion er udelukket. . . . Til støtte herfor kan anføres følgende ræsonnement: Patientens indstilling udgør, når § 260 har forrang, en uoverstigelig hindring for anvendelse af blodtransfusionens teknik. Lægeetisk må situationen bedømmes på samme måde, som dersom blodtransfusion af nogen anden årsag var udelukket, f. eks. fordi blod eller forligeligt blod under ekstraordinære forhold ikke var tilgængeligt. Under sådanne forhold måtte man utvivlsomt forvente af lægen, at han ville gøre det efter omstændighederne bedst mulige: at operere uden anvendelse af blod.“
Det eneste som med rette ville kunne fritage en læge for at operere under disse omstændigheder, ville være hans personlige samvittighed. Sygehuset kunne ikke påberåbe sig fritagelse, kun den enkelte læge, og det ville i så fald være hans pligt at henvise til andre læger hvis samvittighed ikke hindrede dem.
Ny lægeetik efterlyses
Det bør erindres at vi altså endnu ikke har nogen retslig afgørelse med hensyn til hvilken af de to modstridende synsvinkler der skal få overhånd, og dermed er lægeetikken henvist til selv at finde sit foreløbige ståsted. Den hidtidige etik har ensidigt holdt sig til det ene af de to retsprincipper, og kan derfor ikke med rimelighed opretholdes. En lægeetik som i realiteten udelukker 15.-20.000 potentielle patienter i dette land fra at blive opereret, må der være noget galt med. Udviklingen kræver en ny lægeetik, og den nye forståelse burde allerede nu give anledning til knap så afvisende en holdning hos både sundhedsstyrelsen og visse læger. Hvordan fastlægges denne nye etik da, når den ikke med rette fuldt kan støtte sig til nogen af sagens to juridiske sider? Hertil svarer dr. Ross:
„Jeg kan ikke se rettere, end at indtil retsstillingen er autoritativt fastlagt må lægestanden i sine vurderinger være berettiget til at lægge den hypotese til grund, som stemmer bedst med standens intuitive retsopfattelse. Findes der herom ingen consensus, må spørgsmålet indtil videre lades åbent og afklaring søges gennem åben debat.“
Kommer det til denne åbne debat, forklarer dr. Ross som sit bidrag hertil hvorfor han mener at den enkeltes selvbestemmelsesret bør have forrangen: Det er fordi tendensen jo allerede går i den retning. Som eksempel kan anføres at i abortdiskussionen var indstillingen hos den brede befolkning, inklusive læger, jurister, politikere og gejstlige, sådan at den førte til en lovgivning der brød med princippet om at livet skal bevares lige meget hvad der sker. Et andet eksempel er at selvmord og forsøg på selvmord ikke længere er strafbare handlinger.
Dr. Ross fortsætter:
„Vil man gøre alvor af princippet om menneskets ret til at forme sit liv på eget ansvar, må heraf følge dets ret til også at sætte sit liv ind for en sag, en idé han tror på. Ja, dette er ikke blot noget, der må tolereres, men noget som har krav på den dybeste respekt. Kan det være så svært at forstå, at der for et menneske kan være noget, der er vigtigere end den nøgne eksistens? Er det ikke netop denne offervilje, denne forankring af en vilje i personens eksistentielle dyb, der står for os som vidnesbyrd om en idealismens alvor og vægt til forskel fra letkøbt sentimentalitet?“
Jehovas vidner håber naturligvis at lovgivningsmagten og domstolene til sin tid vil støtte dette synspunkt og dermed åbne vejen for læger til at operere Jehovas vidner og samtidig vise respekt for deres tro, ligesom de håber at tidspunktet for en afgørelse — med den indflydelse det vil få på lægeetikken — ikke lader alt for længe vente på sig. Hvis det er dem tilladt også at komme med en bemærkning, synes de jo at den lykkeligste løsning for alle parter må være, om de læger som gerne vil operere Jehovas vidner på deres betingelser, fik frie hænder til at gøre det. På den måde var der vist hensyn til både samvittighed, etik, jura og tro.
I øvrigt mener Jehovas vidner at den danske lægestand stadig er dem svar skyldig på spørgsmålet om hvorfor det er muligt for deres trosfæller i andre lande at blive opereret af kirurger — både Jehovas vidner og andre — som gennemfører i tusindvis af operationer, deriblandt så vanskelige som hjerte- og hjerneoperationer, uden blod, ja endog uden at lægen har blod til sin rådighed. En henvisning til lovgivningen vil ikke være fyldestgørende. Der har blandt mange Jehovas vidner dannet sig den opfattelse at danske kirurger ikke er i stand til at gøre det samme, fordi de ikke har lært den teknik som kirurger fra før blodtransfusionernes tid måtte tilegne sig. Jehovas vidner har en naturlig interesse i, og finder det nu mere aktuelt end tidligere, at få at vide om der i Danmark findes teknik og ekspertise til at kunne gøre det samme som i udlandet og med samme lave dødelighedsprocent?
[Tekstcitat på side 17]
En lægeetik som i realiteten udelukker 15-20.000 potentielle patienter i dette land fra at blive opereret, må der være noget galt med.
[Tekstcitat på side 18]
Den lykkeligste løsning ville være om læger som gerne vil operere Jehovas vidner på deres betingelser, fik frie hænder.