“ഒരു പ്രഹരത്തിന്‌ രണ്ട്‌ ആഘാതങ്ങൾ”
ജാക്ക്‌ മേൻസ്‌മ പറഞ്ഞ പ്രകാരം
ഫലപ്രദമായ വാക്‌സിനുകളുടെയും ശുഷ്‌കാന്തിയോടെയുള്ള പ്രതിരോധ പരിപാടികളുടെയും ഫലമായി, ബാല്യത്തെ തളർത്തിക്കളയുന്ന രോഗമായ പോളിയോയെ നിർമാർജനം ചെയ്യുകയെന്ന ഉദ്യമവുമായി ശാസ്‌ത്രം വളരെ ദൂരം പോയിരിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, പോളിയോ ബാധയിൽനിന്നു സുഖം പ്രാപിച്ച്‌ ദശകങ്ങൾക്കു ശേഷം പോലും അതിജീവകരിൽ ചിലർക്ക്‌ വീണ്ടും ഒരു ആഘാതം നേരിടേണ്ടതായി വരുന്നു. ഇതിനെ പോസ്റ്റ്‌-പോളിയോ സിൻഡ്രോം (പിപിഎസ്‌) എന്നു വിളിക്കുന്നു.
നിങ്ങൾ പിപിഎസ്‌-നെ കുറിച്ച്‌ ഒരിക്കലും കേട്ടിട്ടില്ലായിരിക്കാം. അത്‌ എന്റെ ജീവിതത്തിന്റെ ഭാഗമായിത്തീരുന്നതുവരെ ഞാനും അതിനെ കുറിച്ചു കേട്ടിട്ടില്ലായിരുന്നു. എന്നാൽ ഈ സിൻഡ്രോം എന്നെ ബാധിച്ചിരിക്കുന്നത്‌ എങ്ങനെയെന്നു മനസ്സിലാക്കുന്നതിനായി നമുക്ക്‌ അൽപ്പം പുറകോട്ട്‌, 1941-ലെ ഒരു ദിനത്തിലേക്കു പോകാം, അന്ന്‌ എനിക്ക്‌ ഏകദേശം ഒരു വയസ്സായിരുന്നു.
ഉയരമുള്ള എന്റെ കസേരയിൽ ഞാൻ തളർന്ന്‌ കൂനിക്കൂടി ഇരിക്കുന്നത്‌ മമ്മി ശ്രദ്ധിച്ചു. മമ്മി എന്നെയുംകൊണ്ട്‌ ഡോക്ടറുടെ അടുത്തേക്കോടി. എന്നെ പരിശോധിച്ച ശേഷം അദ്ദേഹം മമ്മിയോടു പറഞ്ഞു: “നിങ്ങളുടെ മകന്‌ പിള്ളവാതമാണ്‌.”a താമസിയാതെ എന്റെ അരക്കെട്ടിനു താഴോട്ടു തളർന്നുപോയി.
ആറുമാസത്തിനു ശേഷമാണ്‌ എനിക്ക്‌ ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശനം ലഭിച്ചത്‌, കാരണം എന്റെ പേര്‌ വെയ്‌റ്റിങ്‌ ലിസ്റ്റിൽ ആയിരുന്നു. തുടർന്ന്‌ വർഷങ്ങളോളം രോഗാവസ്ഥ കൂടിയും കുറഞ്ഞും ഇരുന്നു. തീവ്രമായ ഫിസിയോ തെറാപ്പിയിലൂടെ എനിക്കു ക്രമേണ കാലുകളുടെ ബലം വീണ്ടെടുക്കാനായി. 14-ാം വയസ്സിൽ ഞാൻ വീണ്ടും നടന്നുതുടങ്ങി. എന്നാൽ, മൂത്രവിസർജനം നിയന്ത്രിക്കാൻ കഴിയാത്തതുപോലുള്ള പ്രശ്‌നങ്ങൾ പിന്നെയും തുടർന്നു. ശസ്‌ത്രക്രിയ, അതിനുശേഷം വീൽച്ചെയറിൽ ഒതുങ്ങിക്കൂടേണ്ടിവന്ന ഒരു കാലഘട്ടം, ആരോഗ്യം വീണ്ടെടുക്കുന്നതിനുള്ള പരിപാടികൾ, ഈ ഒരു സംഭവപരമ്പരയിലൂടെ എനിക്ക്‌ പലതവണ കടന്നുപോകേണ്ടതായി വന്നിട്ടുണ്ട്‌. ഇങ്ങനെയൊക്കെ ആയിരുന്നിട്ടും എന്റെ കാൽപ്പാദങ്ങൾ തമ്മിൽ വലുപ്പവ്യത്യാസമുണ്ട്‌. വലതുകാൽപ്പാദത്തിന്‌ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഷൂസിനെക്കാൾ മൂന്ന്‌ സൈസ്‌ ചെറുതാണ്‌ എന്റെ ഇടതുകാൽപ്പാദത്തിന്‌ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഷൂസ്‌. എന്റെ ഇടതുകാലിന്‌ വലതുകാലിനെക്കാൾ ഏകദേശം മൂന്നു സെന്റിമീറ്റർ നീളക്കുറവുമുണ്ട്‌. എന്നെ അങ്ങേയറ്റം വിഷമിപ്പിച്ചുകൊണ്ടിരുന്ന മൂത്രവിസർജനവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പ്രശ്‌നം എന്റെ 20-കളുടെ ആരംഭം വരെയുണ്ടായിരുന്നു. അതുകഴിഞ്ഞപ്പോൾ സംഗതി നിയന്ത്രണാധീനമായി. ഒടുവിൽ, ഞാൻ പൂർണമായും പോളിയോ വിമുക്തനായി, അല്ലെങ്കിൽ ഞാൻ അങ്ങനെ വിചാരിച്ചു!
അങ്ങനെയിരിക്കെ, 45-ാം വയസ്സിൽ എനിക്ക്‌ കാലുകളിൽ വേദനയും തുടർന്ന്‌ കടുത്ത ക്ഷീണവും അനുഭവപ്പെട്ടു തുടങ്ങി. മാത്രമല്ല, എന്റെ കാലിലെ പേശികൾ രാത്രിയിൽ യാതൊരു നിയന്ത്രണവുമില്ലാതെ ചലിക്കുമായിരുന്നു. ഇതുമൂലം എനിക്ക്‌ ഉറങ്ങാൻ വളരെ ബുദ്ധിമുട്ട്‌ അനുഭവപ്പെട്ടു. ഈ ലക്ഷണങ്ങൾക്ക്‌ യാതൊരു കുറവും കണ്ടില്ല, മറിച്ച്‌ അതു വഷളാകുകയാണു ചെയ്‌തത്‌. എന്നിൽ പോളിയോയുടെ ആദ്യലക്ഷണം മമ്മി കണ്ടതിന്‌ 44 വർഷത്തിനു ശേഷം എനിക്ക്‌ പിപിഎസ്‌ ആണെന്നു കണ്ടുപിടിച്ചപ്പോൾ എനിക്കുണ്ടായ അമ്പരപ്പ്‌ നിങ്ങൾക്ക്‌ ഊഹിക്കാമല്ലോ.
എന്താണ്‌ പോളിയോ?
വളരെ വേഗം പകരുന്ന ഒരു രോഗമാണു പോളിയോ. രോഗകാരിയായ വൈറസ്‌ വായിലൂടെ ശരീരത്തിനുള്ളിൽ പ്രവേശിക്കുകയും കുടലിൽവെച്ചു പെറ്റുപെരുകുകയും ചെയ്യുന്നു. നാഡീവ്യവസ്ഥയെ ആക്രമിച്ചുകഴിഞ്ഞാൽപ്പിന്നെ ഈ വൈറസിന്‌ പൊടുന്നനെ ശരീരത്തെ പൂർണമായും തളർത്തിക്കളയാൻ കഴിയും. ഈ വൈറസ്‌ തലച്ചോറിലേക്കും പിന്നീട്‌ സുഷുമ്‌നാ നാഡിയിലേക്കും പോകുമ്പോൾ പ്രാരംഭ ലക്ഷണങ്ങൾ എന്നനിലയിൽ പനി, തളർച്ച, തലവേദന, ഛർദി, പിടലി അനക്കാൻ വയ്യാതെ വരുക, കൈകാലുകളിൽ വേദന എന്നിവ ഉണ്ടാകുന്നു. മിക്ക നാഡികളും ഇതോടെ പ്രവർത്തനരഹിതമാകുന്നു, കൈകാലുകൾ, നെഞ്ച്‌ എന്നിവിടങ്ങളിലെ ചില പേശികൾ ഇതുമൂലം തളർന്നുപോകുന്നു.
എന്നാൽ ആരോഗ്യം വീണ്ടെടുക്കാനുള്ള ശരീരത്തിന്റെ പ്രാപ്‌തി വിസ്‌മയാവഹമാണ്‌. നാഡികൾ പ്രവർത്തനരഹിതം ആയതുമൂലം ഒറ്റപ്പെട്ടുപോയ പേശീകോശങ്ങളുമായുള്ള ബന്ധം പുനഃസ്ഥാപിക്കുന്നതിന്‌ വൈറസ്‌ ബാധയേൽക്കാത്ത നാഡികൾ പുതിയ ശാഖകൾ വളരാനിടയാക്കുന്നു. കൂടുതൽ ടെലിഫോൺ ലൈനുകൾ സ്ഥാപിക്കുന്നതുപോലെയാണിത്‌. ചിലപ്പോൾ സുഷുമ്‌നാ നാഡിയിലെ ഒരൊറ്റ പ്രേരക നാഡീകോശത്തിന്റെ അഥവാ മോട്ടോർ ന്യൂറോണിന്റെ ആക്‌സോൺ അഗ്രത്തിൽനിന്നും പുതിയ ശാഖകൾ ‘പൊട്ടിമുളച്ചേക്കാം.’ അങ്ങനെ ആ നാഡീകോശത്തിന്‌ മുമ്പത്തേതിനെക്കാൾ കൂടുതൽ പേശീകോശങ്ങളുമായി ബന്ധം സ്ഥാപിക്കാൻ കഴിയുന്നു. മുമ്പ്‌ 1,000 പേശീകോശങ്ങളെ ഉത്തേജിപ്പിച്ചിരുന്ന ഒരു പ്രേരക നാഡീകോശം ഈ പുതിയ മുകുളങ്ങൾ മുഖേന 5,000-ത്തിനും 10,000-ത്തിനും ഇടയ്‌ക്ക്‌ കോശങ്ങളുമായി ബന്ധം സ്ഥാപിച്ച്‌ അവയെ ഉത്തേജിപ്പിച്ചേക്കാം. സാധ്യതയനുസരിച്ച്‌ എന്റെ കാര്യത്തിൽ സംഭവിച്ചത്‌ ഇതാണ്‌. അതുകൊണ്ടാണ്‌ എനിക്കു വീണ്ടും നടക്കാൻ കഴിഞ്ഞത്‌.
എന്നിരുന്നാലും, 15 മുതൽ 40 വരെ വർഷത്തെ ദീർഘകാല പ്രവർത്തനത്തിനു ശേഷം പേശീകോശങ്ങളും ന്യൂറോണുകളും ചേർന്ന ഈ യൂണിറ്റ്‌ അമിതാധ്വാനം മൂലം തളർച്ചയുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ കാണിക്കാനിടയുണ്ടെന്ന്‌ ഇപ്പോൾ വിദഗ്‌ധർ കരുതുന്നു. ദശകങ്ങൾക്കു മുമ്പ്‌ പോളിയോ ബാധയിൽനിന്നു സുഖംപ്രാപിച്ച വ്യക്തികളിൽ വീണ്ടും ലക്ഷണങ്ങൾ പ്രത്യക്ഷപ്പെടാൻ ഇടയാക്കുന്ന അവസ്ഥയാണ്‌ പിപിഎസ്‌. പല രോഗികളിലും പേശികളുടെ ബലക്ഷയം, കടുത്ത ക്ഷീണം, സന്ധികൾക്കും പേശികൾക്കും വേദന, ശ്വാസതടസ്സം എന്നിവ കണ്ടുവരുന്നു. അതുപോലെ തണുപ്പു സഹിക്കാൻ കഴിയാതെയും വന്നേക്കാം. ലോകമൊട്ടാകെയുള്ള പോളിയോ അതിജീവകരുടെ എണ്ണം കൃത്യമായി പറയുക ബുദ്ധിമുട്ടാണെങ്കിലും അത്‌ രണ്ടുകോടിയോളം വരുമെന്ന്‌ ലോകാരോഗ്യ സംഘടന കണക്കാക്കുന്നു. സമീപകാലത്തെ തെളിവുകൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്‌ അവരിൽ 25 മുതൽ 50 വരെ ശതമാനം പേർക്കും പിപിഎസ്‌ ഉണ്ടാകുന്നു എന്നാണ്‌.
സഹായിക്കാൻ എന്തു ചെയ്യാനാകും?
ഗവേഷകരുടെ അഭിപ്രായത്തിൽ, വർഷങ്ങളോളം അമിതാധ്വാനം ചെയ്‌ത പഴയ മോട്ടോർ ന്യൂറോണുകൾ തീർത്തും തളർന്നുപോകുകയും ആവേഗങ്ങൾ കൈമാറുന്ന അവയുടെ അഗ്രഭാഗങ്ങളിൽ ചിലത്‌ നിർജീവമാകുകയും ചെയ്യും. അങ്ങനെ അനേകം പേശീതന്തുക്കൾ വീണ്ടും ഒറ്റപ്പെട്ടുപോകുന്നു. ഈ പ്രക്രിയയുടെ ഗതിവേഗം കുറയ്‌ക്കുന്നതിന്‌ പോളിയോ അതിജീവകർ അസുഖം ബാധിച്ച പേശികളുടെ ഉപയോഗം കുറയ്‌ക്കേണ്ടതുണ്ട്‌. അതിന്‌ ചില ചികിത്സകർ രോഗികളുടെ സഹായത്തിനു ചില ഉപകരണങ്ങൾ നിർദേശിക്കുന്നു: ഊന്നുവടികൾ, ബ്രെയ്‌സസ്‌ (വൈകല്യം ബാധിച്ചവരുടെ ശരീരാവയവങ്ങൾ ഉറപ്പിച്ചുനിറുത്താൻ സഹായിക്കുന്ന ബന്ധകങ്ങൾ), ക്രച്ചസ്‌, വീൽച്ചെയറുകൾ, സ്‌കൂട്ടറുകൾ എന്നിവ. എന്റെ കാര്യത്തിൽ, എന്റെ രണ്ടും കാലിലും പാദങ്ങളിലും ബ്രെയ്‌സസ്‌ ധരിക്കേണ്ടത്‌ ആവശ്യമായിവന്നു. അതുപോലെ എനിക്കുവേണ്ടി പ്രത്യേകം തയ്യാറാക്കിയ ഷൂസുകൾ ഉണ്ട്‌. അവ എന്റെ കണങ്കാലിനു താങ്ങായി വർത്തിക്കുകയും വീഴാതിരിക്കാൻ എന്നെ സഹായിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.
രോഗിയുടെ അവസ്ഥയനുസരിച്ച്‌, മിതമായ വ്യായാമം ചെയ്യേണ്ടതും പേശികൾക്ക്‌ അയവുവരുത്തേണ്ടതും ഉണ്ടായിരിക്കാം. നീന്തൽ, ചെറു-ചൂടുവെള്ളം നിറച്ച കുളത്തിൽ വെച്ചുള്ള ചികിത്സ എന്നിവ പേശികളെ അമിതമായി ആയാസപ്പെടുത്താതെ ഹൃദയത്തിന്റെയും രക്തക്കുഴലുകളുടെയും പ്രവർത്തനം മെച്ചപ്പെടുത്താൻ അത്യുത്തമമാണ്‌. ഏതു വ്യായാമ പരിപാടികളിലും ഡോക്ടർമാരോട്‌ അഥവാ ചികിത്സകരോട്‌ രോഗി സഹകരിച്ചു പ്രവർത്തിക്കേണ്ടതു പ്രധാനമാണ്‌.
പോളിയോ അതിജീവകരിൽ, ന്യൂറോണുകളുടെ അമിതമായ ഉപയോഗം ചില പേശീതന്തുക്കളുടെ പ്രവർത്തനത്തെ ക്രമേണ പ്രതികൂലമായി ബാധിക്കുന്നു. തത്‌ഫലമായി അവരുടെ ശക്തി ക്ഷയിക്കുകയോ കടുത്ത ക്ഷീണം അനുഭവപ്പെടുകയോ ചെയ്യുന്നു. ഇതുകൂടാതെ വേദനയും ആരോഗ്യപ്രശ്‌നത്തിന്റെ തിരിച്ചുവരവ്‌ സൃഷ്ടിക്കുന്ന സമ്മർദവും ശക്തിക്ഷയത്തിലേക്കു നയിച്ചേക്കാം. പകൽസമയത്ത്‌ ഇടയ്‌ക്കൊക്കെ കുറച്ചുനേരം വിശ്രമിക്കുന്നത്‌ തളർച്ച വിട്ടുമാറാൻ എന്നെ സഹായിക്കുന്നു എന്നു ഞാൻ കണ്ടെത്തിയിരിക്കുന്നു. ദൈനംദിന പ്രവൃത്തികൾ തിരക്കിട്ടു നിർവഹിച്ച്‌ തളർന്നവശരാകാതെ എല്ലാം സാവധാനം ചെയ്യാൻ അനേകം ഡോക്ടർമാരും തങ്ങളുടെ രോഗികളോടു നിഷ്‌കർഷിക്കാറുണ്ട്‌.
എന്റെ കാര്യത്തിൽ, സന്ധികൾക്കും പേശികൾക്കും ഉള്ള സ്ഥിരമായ വേദനയാണ്‌ ഏറ്റവും ദുഷ്‌കരമായി എനിക്കു തോന്നിയിട്ടുള്ള ഒരു സംഗതി. ചിലർക്ക്‌ തങ്ങളുടെ ദൈനംദിന പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഏറ്റവും ആയാസപ്പെടുത്തേണ്ടിവരുന്ന പേശികൾക്കായിരിക്കും വേദന അനുഭവപ്പെടുക. ചിലർക്കു വല്ലാത്ത തളർച്ച തോന്നുകയും ഫ്‌ളൂ ബാധിക്കുമ്പോഴെന്നപോലെ ശരീരത്തിലെ എല്ലാ പേശികളിലും വേദന ഉണ്ടാകുകയും ചെയ്യുന്നു.
പഴുപ്പും വീക്കവും നീക്കാനുള്ളതോ മറ്റേതെങ്കിലുമോ മരുന്ന്‌ ഉപയോഗിച്ച്‌ വേദന കുറയ്‌ക്കാൻ കഴിഞ്ഞേക്കും. പക്ഷേ എന്തൊക്കെ ചികിത്സയുണ്ടെങ്കിലും പോളിയോ അതിജീവകരിൽ മിക്കവർക്കും വിട്ടുമാറാത്ത കടുത്ത വേദന അനുഭവിക്കേണ്ടിവരുന്നു. ഫിസിയോ തെറാപ്പിയും ഒപ്പം ചൂട്‌ ഏൽപ്പിക്കുന്നതും പേശികൾക്ക്‌ അയവുവരുന്ന രീതിയിലുള്ള വ്യായാമങ്ങൾ ചെയ്യുന്നതും സഹായകമായിരുന്നേക്കാം. ഇത്തരമൊരു അവസ്ഥ സഹിക്കേണ്ടിവന്നതിനാൽ, ഒരു അനസ്‌തേഷ്യാ വിദഗ്‌ധയായി ജോലിനോക്കിയിരുന്നെങ്കിലും അത്‌ ഉപേക്ഷിച്ച ഒരു സ്‌ത്രീ എന്നോട്‌ പറഞ്ഞു: “വേണമെന്നുവെച്ചാൽ എനിക്ക്‌ ഈ വീൽച്ചെയറിൽനിന്ന്‌ എഴുന്നേറ്റ്‌ മുറിക്കുള്ളിലൂടെ നടക്കാം. പക്ഷേ വേദന അസഹനീയമാണ്‌. എന്തിനാണ്‌ അത്രയും കഷ്ടപ്പെടുന്നത്‌?” ഇപ്പോൾ നടത്തുന്ന ചികിത്സ സഹായകമാണെങ്കിലും എനിക്കു പലപ്പോഴും വീൽച്ചെയറിനെത്തന്നെ ആശ്രയിക്കേണ്ടിവരുന്നു.
പേശീകലകളിൽ ആവശ്യത്തിനു ചൂടു നിലനിറുത്തുന്നതിന്‌ ശരീരം ത്വക്കിൽനിന്നു രക്തത്തെ പലവഴിക്കു തിരിച്ചുവിടുന്നു. എന്നാൽ പോളിയോ അതിജീവകരിൽ ചിലർക്ക്‌ ഈ കഴിവു നഷ്ടപ്പെടുന്നു. ഈ കഴിവില്ലാതെപോയാൽ, പോളിയോ ബാധിത അവയവത്തിൽനിന്നു കൂടുതൽ ചൂട്‌ നഷ്ടപ്പെടാൻ ഇടയാകുകയും അതു തണുക്കുകയും ചെയ്യും. പേശികൾ തണുക്കുമ്പോൾ മോട്ടോർ ന്യൂറോണുകളും പേശികളും തമ്മിലുള്ള ആശയവിനിമയം ദുർബലമാവുകയും പേശികൾ വേണ്ടവിധം പ്രവർത്തിക്കാതാകുകയും ചെയ്യും. അതിനാൽ കൂടുതൽ വസ്‌ത്രം ധരിച്ചുകൊണ്ടോ മറ്റോ പോളിയോ ബാധിത പേശികളിലെ ചൂടു നിലനിറുത്തുന്നതു പ്രധാനമാണ്‌. തണുപ്പുള്ള രാത്രികളിൽ ചിലർ ഒരു വൈദ്യുത കമ്പിളിയോ ഹോട്ട്‌-വാട്ടർ ബാഗോ ഉപയോഗിക്കുന്നു. തണുപ്പുള്ള കാലാവസ്ഥയിൽനിന്നു ശരീരത്തെ സംരക്ഷിക്കുന്നതു സഹായകമായിരിക്കും. തണുപ്പ്‌ കുറഞ്ഞ ഒരു പ്രദേശത്തേക്ക്‌ എനിക്കു മാറിത്താമസിക്കേണ്ടിവന്നു.
ശ്വാസതടസ്സം ഒരു സാധാരണ പ്രശ്‌നമാണ്‌. പ്രത്യേകിച്ച്‌ ബൾബർ പോളിയോ ബാധിച്ചിട്ടുള്ളവർക്ക്‌. കഴുത്തിന്റെ മുകൾഭാഗത്തുള്ള സുഷുമ്‌നാ നാഡിയെ ബാധിക്കുന്ന ഒരുതരം പോളിയോ ആണിത്‌. തത്‌ഫലമായി ശ്വസന പേശികൾക്കു ബലക്ഷയം സംഭവിക്കുന്നു. കഴിഞ്ഞ കാലങ്ങളിൽ ഇത്തരം പോളിയോ ബാധിച്ച അനേകർക്കും ഒരു അയൺ ലങ്ങ്‌ ഉപയോഗിക്കേണ്ടിവന്നിരുന്നു. ബലക്ഷയം സംഭവിച്ച ശ്വാസകോശ പേശികളെ സഹായിക്കുന്നതിന്‌ ഇന്ന്‌ ഒരു വെന്റിലേറ്റർ ഉപയോഗിക്കാൻ കഴിഞ്ഞേക്കും. എന്റെ കാര്യത്തിൽ, ആയാസപ്പെട്ട്‌ എന്തെങ്കിലും പണിചെയ്‌തു കഴിഞ്ഞാൽ പിന്നെ ശ്വസിക്കാൻ എനിക്കു വളരെ ബുദ്ധിമുട്ടാണ്‌. അതുകൊണ്ട്‌, എല്ലാ ദിവസവും ഒരു ചെറിയ ഉപകരണം ഉപയോഗിച്ച്‌ എന്റെ ശ്വാസകോശ പേശികൾക്കു ഞാൻ വ്യായാമം നൽകുന്നു.
പോളിയോ അതിജീവകർ, സംഭവിച്ചേക്കാവുന്ന മറ്റൊരു പ്രശ്‌നത്തെ കുറിച്ചും ബോധവാന്മാർ ആയിരിക്കേണ്ടതുണ്ട്‌. ശസ്‌ത്രക്രിയയ്‌ക്കു വിധേയരാകുന്നവർ അതേ ദിവസംതന്നെ വീട്ടിലേക്കു തിരിച്ചുപോകുന്നതു നന്നല്ല. ‘പുനരധിവാസത്തിനായുള്ള കെസ്സ്‌ലർ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ടിലെ’ ഡോക്ടർ റിച്ചാർഡ്‌ എൽ. ബ്രൂണോ ഇപ്രകാരം പറയുന്നു: “ശസ്‌ത്രക്രിയ നടത്തുന്ന അന്നുതന്നെ വീട്ടിലേക്കു മടങ്ങാൻ യാതൊരു കാരണവശാലും പോളിയോ അതിജീവകരിൽ ആരെയും അനുവദിക്കാൻ പാടുള്ളതല്ല, ലോക്കൽ അനസ്‌തേഷ്യ മാത്രം വേണ്ടിവരുന്ന തീർത്തും നിസ്സാര കേസുകളിലൊഴികെ.” ഏതുരൂപത്തിലുള്ള അനസ്‌തേഷ്യയിൽനിന്നും പൂർണ മുക്തി പ്രാപിക്കാൻ പോളിയോ അതിജീവകർക്കു സാധാരണയിലും ഇരട്ടി സമയം ആവശ്യമാണ്‌, അതുപോലെ കൂടുതൽ വേദന സംഹാരികളും ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം എന്നും അദ്ദേഹം കൂട്ടിച്ചേർക്കുന്നു. സാധാരണ മറ്റു രോഗികളെക്കാൾ കൂടുതൽ സമയം അവർക്ക്‌ ആശുപത്രിയിൽ കഴിയേണ്ടതുണ്ട്‌. ഈ വസ്‌തുത എനിക്ക്‌ അറിയാമായിരുന്നെങ്കിൽ അടുത്തകാലത്ത്‌ നടത്തിയ ഒരു ചെറിയ ശസ്‌ത്രക്രിയയെ തുടർന്ന്‌ എനിക്കു പിടിപെട്ട ന്യൂമോണിയ ഒഴിവാക്കാമായിരുന്നെന്നു തോന്നുന്നു. ശസ്‌ത്രക്രിയയ്‌ക്കു മുമ്പ്‌ ഇങ്ങനെയുള്ള കാര്യങ്ങളെല്ലാം സർജനോടും അനസ്‌തേഷ്യാ വിദഗ്‌ധനോടും ചർച്ച ചെയ്യുന്നതു ബുദ്ധിയായിരിക്കും.
എന്റെ ജീവിതം ഇന്ന്‌
14-ാമത്തെ വയസ്സിൽ ഞാൻ വീണ്ടും നടക്കാൻ തുടങ്ങിയപ്പോൾ എന്റെ പ്രശ്‌നങ്ങൾ അവസാനിക്കുകയാണ്‌ എന്നു ഞാൻ ആശ്വസിച്ചു. എന്നിരുന്നാലും, കുറെയേറെ വർഷങ്ങൾക്കു ശേഷം ഞാൻ അതേ പ്രശ്‌നങ്ങൾ വീണ്ടും അനുഭവിക്കുകയാണ്‌. “ഒരു പ്രഹരത്തിന്‌ രണ്ട്‌ ആഘാതങ്ങൾ” എന്ന്‌ ഒരു എഴുത്തുകാരി പറഞ്ഞത്‌ പിപിഎസ്‌ ആക്രമണം ഉണ്ടാകുന്ന എന്നെപ്പോലെയുള്ള പോളിയോ അതിജീവകരുടെ കാര്യത്തിൽ സത്യമാണ്‌. ചിലപ്പോഴൊക്കെ നിരുത്സാഹം തോന്നുക തികച്ചും സ്വാഭാവികമാണ്‌. എന്നിരുന്നാലും, എനിക്ക്‌ നടക്കാനും എന്റെ കാര്യങ്ങൾ സ്വയം ചെയ്യാനും ഇപ്പോഴും കഴിയുന്നുണ്ട്‌. മാറിവരുന്ന സാഹര്യങ്ങളോടു പൊരുത്തപ്പെടുകയും എനിക്ക്‌ ഇപ്പോഴും ചെയ്യാൻ കഴിയുന്ന സംഗതികളെ വിലമതിക്കുകയും ചെയ്‌തുകൊണ്ട്‌ ഒരു ക്രിയാത്മക മനോഭാവം ഉണ്ടായിരിക്കുക എന്നതാണ്‌ ഏറ്റവും ഫലപ്രദമായ മരുന്ന്‌ എന്നു ഞാൻ മനസ്സിലാക്കിയിരിക്കുന്നു.
ഉദാഹരണത്തിന്‌, ഏകദേശം പത്തു വർഷം മുമ്പ്‌ ഞാൻ ക്രിസ്‌തീയ മുഴുസമയ ശുശ്രൂഷ തുടങ്ങിയപ്പോൾ നടക്കാൻ എനിക്ക്‌ ഇന്നത്തെയത്ര പ്രയാസം ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. ക്ഷീണിക്കാതെയും അധികം വേദന തോന്നാതെയും ഗണ്യമായ ദൂരം നടക്കാൻ എനിക്കു കഴിഞ്ഞിരുന്നു. എന്നാൽ ഇപ്പോൾ എനിക്കു വളരെ കുറച്ചു ദൂരമേ നടക്കാൻ കഴിയുന്നുള്ളൂ. എന്റെ ഊർജം നഷ്ടപ്പെടുത്താതിരിക്കാൻ, കോവണിപ്പടികൾ കയറുന്നതും കുന്നു കയറുന്നതും ഞാൻ കഴിവതും ഒഴിവാക്കും. സാധ്യമാകുന്ന സമയത്തൊക്കെ ഞാൻ എന്റെ വീൽച്ചെയർ ഉപയോഗിക്കും. എന്റെ ശുശ്രൂഷയെ അവസരത്തിനനുസരിച്ച്‌ വഴക്കമുള്ളതാക്കി നിറുത്തുന്നതിനാൽ ഞാൻ അതു വളരെയധികം ആസ്വദിക്കുന്നു, മാത്രമല്ല അത്‌ ഒരു ചികിത്സയായിപ്പോലും വർത്തിക്കുന്നു.
പിപിഎസ്‌ എന്റെ ജീവിതത്തെ ബാധിക്കുന്നുണ്ട്‌ എന്നതു ശരിയാണ്‌. എന്റെ ആരോഗ്യം ഇനിയും വഷളാകാനുള്ള സാധ്യതയും കുറവല്ല. എന്നാൽ എല്ലാവരും യുവപ്രായത്തിലേക്കു തിരിച്ചുവരുകയും പൂർണ ആരോഗ്യവും ഓജസ്സും പ്രാപിക്കുകയും ചെയ്യുന്ന ഒരു പുതിയലോകത്തെ കുറിച്ചുള്ള ബൈബിളിന്റെ വാഗ്‌ദാനത്തിൽ ഞാൻ അതിയായ ആശ്വാസം കണ്ടെത്തുന്നു. ഈ വർഷങ്ങളിൽ ഉടനീളം മിക്കപ്പോഴും യെശയ്യാവു 41:10-ലെ വാക്കുകൾ എനിക്കു പ്രോത്സാഹനം പകർന്നിട്ടുണ്ട്‌: “നീ ഭയപ്പെടേണ്ടാ; ഞാൻ നിന്നോടുകൂടെ ഉണ്ടു; ഭ്രമിച്ചുനോക്കേണ്ടാ, ഞാൻ നിന്റെ ദൈവം ആകുന്നു; ഞാൻ നിന്നെ ശക്തീകരിക്കും; ഞാൻ നിന്നെ സഹായിക്കും.” പിപിഎസ്‌ കാലയവനികയ്‌ക്കുള്ളിൽ എന്നേക്കുമായി മറയ്‌ക്കപ്പെടുന്നതുവരെ ദൈവസഹായത്താൽ അതുമായി പൊരുത്തപ്പെട്ടുപോകാൻ ഞാൻ ദൃഢനിശ്ചയം ചെയ്‌തിരിക്കുന്നു. (g04 7/22)
[അടിക്കുറിപ്പ്‌]
a പോളിയോമൈലിറ്റിസ്‌ അഥവാ പോളിയോ എന്നും വിളിക്കുന്നു.
[16-ാം പേജിലെ ചതുരം]
‘എനിക്ക്‌ പോസ്റ്റ്‌-പോളിയോ സിൻഡ്രോം ഉണ്ടായിരിക്കുമോ?’
താഴെപ്പറയുന്ന ഒന്നിലധികം ഘടകങ്ങൾ ഒത്തുവരുന്നതിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിലാണ്‌ മിക്ക വിദഗ്‌ധരും ഒരു വ്യക്തിക്ക്‌ പോസ്റ്റ്‌-പോളിയോ സിൻഡ്രോം ഉണ്ടോ എന്നു നിർണയിക്കുന്നത്‌.
◼ കഴിഞ്ഞ കാലത്ത്‌ അംഗചലനം ഇല്ലാതാക്കുന്നതരം പോളിയോ ബാധിച്ചിട്ടുണ്ടെന്ന സ്ഥിരീകരണം
◼ പോളിയോ ബാധയെ തുടർന്ന്‌ ഭാഗികമായോ മുഴുവനായോ പ്രവർത്തനക്ഷമത വീണ്ടെടുത്തശേഷം നാഡീവ്യവസ്ഥ കുഴപ്പമൊന്നും കൂടാതെ പ്രവർത്തിക്കുന്ന കുറഞ്ഞത്‌ 15 വർഷത്തെ ഒരു ഇടവേള
◼ പേശികളുടെ ബലക്ഷയം, കടുത്ത ക്ഷീണം, പേശീശോഷണം, പേശികൾക്കും സന്ധികൾക്കും വേദന ഇവയെല്ലാം ക്രമേണയോ പൊടുന്നനെയോ തുടങ്ങുക
◼ ശ്വസിക്കുന്നതിനും വിഴുങ്ങുന്നതിനും ഉള്ള ബുദ്ധിമുട്ട്‌
◼ കുറഞ്ഞത്‌ ഒരു വർഷം നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന ലക്ഷണങ്ങൾ
◼ ഇവയൊഴികെ നാഡീസംബന്ധമോ അസ്ഥിസംബന്ധമോ ആരോഗ്യസംബന്ധമോ ആയ മറ്റു പ്രശ്‌നങ്ങൾ ഒന്നും ഇല്ലാതിരിക്കുക
പോളിയോ അതിജീവകരായിട്ടുള്ള എല്ലാവരിലും പിപിഎസ്‌ ഉണ്ടാകണമെന്നില്ല. എന്നാൽ അമിതാധ്വാനം ചെയ്യേണ്ടിവന്ന നാഡീ-പേശി യൂണിറ്റ്‌ സ്വാഭാവികമായിട്ടും കാലത്തിനു മുമ്പേ തളർച്ചയും പ്രായമാകുന്നതിന്റെ ലക്ഷണങ്ങളും കാണിച്ചു തുടങ്ങുന്നു. പുതിയ ലക്ഷണങ്ങളുമായി ഡോക്ടറെ സമീപിക്കുന്ന പോളിയോ അതിജീവകരിൽ പകുതിയിലേറെ പേർക്കും പിപിഎസ്‌ ഇല്ല. ഒരു വിദഗ്‌ധയുടെ അഭിപ്രായം ശ്രദ്ധിക്കുക: “പുതിയ രോഗലക്ഷണങ്ങൾ പ്രത്യക്ഷപ്പെടുന്ന പോളിയോ അതിജീവകരിൽ അറുപതു ശതമാനത്തിനും പോളിയോയുമായി ബന്ധമില്ലാത്ത നാഡീസംബന്ധമായ തകരാറോ മറ്റെന്തെങ്കിലും ആരോഗ്യപ്രശ്‌നമോ ആയിരിക്കും ഉള്ളത്‌. അതു ചികിത്സിച്ചു ഭേദമാക്കാനും കഴിഞ്ഞേക്കാം. പിന്നെയുള്ള രോഗികളിൽ പകുതി പേർക്ക്‌ മുൻ പോളിയോ ബാധയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട അസ്ഥിസംബന്ധമായ പ്രശ്‌നങ്ങൾ ഉണ്ട്‌.”
[17-ാം പേജിലെ ചതുരം]
പ്രതിവിധിയുണ്ടോ?
ഇത്‌ ഉണ്ടാകുന്നതിന്‌ എന്തെങ്കിലും ഒരു കാരണം എടുത്തുപറയാനോ ഏതെങ്കിലും ഒരു ലബോറട്ടറി പരിശോധന ശുപാർശ ചെയ്യാനോ കഴിയാത്തതുപോലെതന്നെ പോസ്റ്റ്‌-പോളിയോ സിൻഡ്രോമിന്‌ സുനിശ്ചിതമായ ഏതെങ്കിലും പ്രതിവിധിയും ഇപ്പോഴില്ല. എന്നിരുന്നാലും, മൂന്ന്‌ ശാഖകളായി തിരിക്കാവുന്ന പുനരധിവാസ പ്രക്രിയ ഉൾപ്പെട്ട ചികിത്സാരീതി ലഭ്യമാണ്‌. ഒരു വിദഗ്‌ധ ഇപ്രകാരം പറയുന്നു: “പിപിഎസ്‌ രോഗികളായവരിൽ 80 ശതമാനത്തിലധികം പേർക്കും ‘പുനരധിവാസ’ പ്രക്രിയയിൽനിന്നു പ്രയോജനം നേടാൻ കഴിയും.”
മൂന്നു ശാഖകൾ:
1. ജീവിതരീതിയിൽ വരുത്തുന്ന മാറ്റങ്ങൾ
◼ ഊർജ സംരക്ഷണം
◼ സഹായക ഉപകരണങ്ങൾ
◼ തളർന്നുപോകാത്തവിധം ചെയ്യുന്ന വ്യായാമം
◼ ശരീരം ചൂടാക്കി നിറുത്തൽ
2. മരുന്നുകളും പോഷക വർധകങ്ങളും
പല മരുന്നുകളും ഡോക്ടർമാരുടെ കുറിപ്പു പ്രകാരമുള്ളതോ പ്രകൃതിജന്യമോ ആയ പോഷക വർധകങ്ങളും ഒക്കെ പരീക്ഷിച്ചു നോക്കിയിട്ടുണ്ടെങ്കിലും ഒന്നും സഹായകമെന്നു തെളിഞ്ഞിട്ടില്ല. എന്നാൽ രോഗിയുടെ സ്ഥിതി മെച്ചപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്‌ എന്നതിന്‌ പറഞ്ഞുകേട്ട ധാരാളം റിപ്പോർട്ടുകൾ ഉണ്ട്‌. പക്ഷേ അതു സ്ഥിരീകരിക്കുന്നതിന്‌ തുടർന്നുള്ള പഠനം ആവശ്യമാണ്‌. എന്നാൽ ഒരു കാര്യം ഓർക്കുക. ഡോക്ടറുടെ കുറിപ്പു പ്രകാരമുള്ള മരുന്നും പച്ചമരുന്നുകളും തമ്മിൽ ചേരാതെ വരാൻ സാധ്യതയുണ്ട്‌. അതുകൊണ്ട്‌ നിങ്ങൾ എന്തു മരുന്നു കഴിക്കാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നുവെന്ന്‌ എല്ലായ്‌പോഴും നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറെ അറിയിക്കുക.
3. ജീവിതത്തിന്റെ ഗുണമേന്മ
“ഒരു ഡോക്ടർക്ക്‌ ഒരു പിപിഎസ്‌ രോഗിക്കു നൽകാൻ കഴിയുന്ന ഏറ്റവും ഫലപ്രദമായ പ്രതിവിധിയാണ്‌ പ്രോത്സാഹനവും ആ രോഗത്തെ കുറിച്ചുള്ള ബോധവത്‌കരണവും. . . ജീവിതരീതിക്കു മാറ്റം വരുത്താൻ കഴിയുന്നവർ (പ്രശ്‌നങ്ങൾ പരിഹരിക്കാനുള്ള മെച്ചപ്പെട്ട കഴിവുകളുള്ളവർ, തങ്ങളുടെ പ്രത്യേക ശാരീരികാവശ്യത്തിനു പറ്റിയ ചുറ്റുപാടുകൾ ലഭ്യമായിരിക്കുന്നവർ, നല്ല പിന്തുണയും പ്രോത്സാഹനവും ലഭിക്കുന്നവർ, സഹായക ഉപകരണങ്ങൾ പ്രയോജനപ്പെടുത്താൻ മനസ്സുള്ളവർ) തങ്ങളുടെ ദൈനംദിന പ്രവർത്തനങ്ങളുമായി ഏറെ മെച്ചമായി പൊരുത്തപ്പെട്ടുപോകുന്നു.”—ഡോ. സൂസൻ പേൾമാൻ.
[18-ാം പേജിലെ ചതുരം]
വ്യായാമം സംബന്ധിച്ചെന്ത്‌?
മുമ്പൊക്കെ പോളിയോ ബാധയിൽനിന്നു സുഖം പ്രാപിക്കുന്നവരോട്‌ “വേദനിക്കുംവരെ” വ്യായാമം ചെയ്യാൻ നിർദേശിച്ചിരുന്നു. എന്നാൽ 1980-കളിൽ, വ്യായാമത്തിന്റെ അപകടങ്ങളെ കുറിച്ച്‌, പ്രത്യേകിച്ച്‌ തങ്ങളുടെ പ്രവർത്തനക്ഷമമായ പേശീകലകൾ “ഉപയോഗിച്ചു തീർക്കുന്നതിന്‌” എതിരെ അവർക്ക്‌ മുന്നറിയിപ്പു നൽകുകയുണ്ടായി.
എന്നാൽ ഇന്ന്‌, അങ്ങേയറ്റത്തെ ഈ രണ്ട്‌ രീതികൾക്കും ഇടയ്‌ക്കുള്ള ഒന്നാണ്‌ വിദഗ്‌ധർ ശുപാർശ ചെയ്യുന്നത്‌. ‘അമിതമാകരുത്‌, എന്നാൽ നിഷ്‌ക്രിയതയ്‌ക്കെതിരെയും ജാഗ്രത പുലർത്തുക,’ ഇതാണ്‌ അവരുടെ ഇന്നത്തെ നിർദേശം. ദ നാഷണൽ സെന്റർ ഓൺ ഫിസിക്കൽ ആക്‌റ്റിവിറ്റി ആൻഡ്‌ ഡിസെബിലിറ്റി പറയുന്നത്‌, “പുതിയ അറിവ്‌ അനുസരിച്ച്‌, നമ്മുടെ ശാരീരിക വൈകല്യം എത്രത്തോളമാണെങ്കിലും ശരി നാം വ്യായാമത്തിന്റെ മൂല്യം മനസ്സിലാക്കുകയും നമ്മുടെ സാഹചര്യങ്ങൾക്കു തികച്ചും അനുസൃതമായി ഒരു വ്യായാമ പരിപാടി രൂപപ്പെടുത്തുകയും വേണം. നല്ല പ്രയോജനങ്ങൾ നേടുന്നതിന്‌ അതിനോടു പറ്റിനിൽക്കാനുള്ള മനസ്സൊരുക്കവും ഉണ്ടായിരിക്കണം.”
ചുരുക്കത്തിൽ, വ്യക്തിപരമായ ഒരു വ്യായാമ പരിപാടിയിൽ പിൻവരുന്ന കാര്യങ്ങൾക്കു ശ്രദ്ധ നൽകേണ്ടതാണ്‌:
◼ കാര്യങ്ങൾ സംബന്ധിച്ച്‌ നല്ല അറിവുള്ള ഒരു ഡോക്ടറുടെയോ ഫിസിയോ തെറാപ്പിസ്റ്റിന്റെയോ നിർദേശാനുസരണം തയ്യാറാക്കുക
◼ വളരെ മിതമായ തോതിൽ ആരംഭിച്ച്‌ ക്രമേണ കൂട്ടിക്കൊണ്ടുവരിക
◼ വ്യായാമത്തിന്റെ വേഗം സാവധാനം വർധിപ്പിക്കുകയും സാവധാനം കുറച്ചുകൊണ്ടുവരുകയും ചെയ്യുക
◼ പേശികൾക്ക്‌ അയവുവരുത്തുന്ന വ്യായാമങ്ങൾ, സാധാരണ എയ്‌റോബിക്‌സ്‌ വ്യായാമങ്ങൾ എന്നിവയിൽ ശ്രദ്ധ കേന്ദ്രീകരിക്കുക
◼ സാധ്യമെങ്കിൽ ചെറു-ചൂടുവെള്ളം നിറച്ച കുളത്തിൽ വെച്ചുള്ള വ്യായാമങ്ങളും ഉൾപ്പെടുത്തുക
ദ ജോൺസ്‌ ഹോപ്‌കിൻസ്‌ മെഡിക്കൽ ലെറ്ററിൽ ഒരു വിദഗ്‌ധൻ ഇപ്രകാരം പറയുന്നു: “ഒരു മണിക്കൂർ കഴിഞ്ഞും ക്ഷീണവും വേദനയും തുടരുന്നെങ്കിൽ, പേശികൾ അമിതമായി ഉപയോഗിക്കപ്പെട്ടു എന്നതിന്റെ സൂചനയാണ്‌ അത്‌.” അതുകൊണ്ട്‌, നിങ്ങളുടെ ശാരീരിക ലക്ഷണങ്ങൾക്കു ശ്രദ്ധ നൽകുകയും വേദന, കടുത്ത ക്ഷീണം, തളർച്ച എന്നിവയ്‌ക്ക്‌ ഇടയാക്കുന്ന വ്യായാമം ഒഴിവാക്കുകയും ചെയ്യുക.
[19-ാം പേജിലെ ചതുരം]
പിപിഎസ്‌ സാധ്യത വർധിപ്പിക്കുന്ന ഘടകങ്ങൾ ഏവ?
ഓരോ കേസും വ്യത്യസ്‌തമാണെങ്കിലും, പിൻവരുന്ന ഘടകങ്ങൾ ഒരിക്കൽ പോളിയോ ബാധിച്ച ഒരു വ്യക്തിക്ക്‌ പോസ്റ്റ്‌-പോളിയോ സിൻഡ്രോം ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത വർധിപ്പിച്ചേക്കാം:
◼ ആദ്യ പോളിയോബാധ എത്ര ഗുരുതരമായിരുന്നു എന്ന വസ്‌തുത. പൊതുവേ പറഞ്ഞാൽ, ആദ്യത്തെ പോളിയോബാധ എത്ര ഗുരുതരമായിരുന്നുവോ പിപിഎസ്‌ സാധ്യതയും അത്രമേൽ കൂടുതലായിരിക്കും.
◼ ആദ്യമായി പോളിയോ ബാധിച്ചപ്പോഴത്തെ പ്രായം. തീരെ ചെറുപ്പത്തിൽ പോളിയോ ബാധിച്ചവർക്ക്‌ പിപിഎസ്‌ സാധ്യത താരതമ്യേന കുറവാണ്‌.
◼ സുഖം പ്രാപിക്കൽ. അതിശയമെന്നു പറയട്ടെ, ആദ്യ പോളിയോ ബാധയിൽനിന്നു വളരെ പെട്ടെന്നും കൂടുതൽ പൂർണമായും സുഖം പ്രാപിക്കുന്നവർക്ക്‌ ക്രമേണ പിപിഎസ്‌ ബാധിക്കാനുള്ള കൂടുതൽ സാധ്യതയുണ്ട്‌.
◼ കായിക പ്രവർത്തനങ്ങൾ. പോളിയോ ബാധിച്ച ഒരാൾക്ക്‌ വർഷങ്ങളായി, ക്ഷീണം ബാധിക്കുന്നതുവരെ വ്യായാമ പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഏർപ്പെടുന്ന ശീലമുണ്ടായിരുന്നെങ്കിൽ പിപിഎസ്‌ സാധ്യത കൂടുതലായിരുന്നേക്കാം.
[15-ാം പേജിലെ ചിത്രം]
എനിക്ക്‌ 11 വയസ്സുള്ളപ്പോൾ, ശസ്‌ത്രക്രിയയ്‌ക്കു ശേഷം സുഖം പ്രാപിക്കാൻ എന്നെ ഒരു നഴ്‌സ്‌ സഹായിക്കുന്നു
[19-ാം പേജിലെ ചിത്രം]
ഇന്ന്‌, ഭാര്യയോടൊപ്പം മുഴുസമയ ക്രിസ്‌തീയ ശുശ്രൂഷയിൽ